خواندنی

سایر وسایل برای بهبود شنوایی

هر وسیله یا روشی ( شامل کاشت حلزون، کاشت ساقه مغز، تقویت کننده های گوش میانی و پروتزها) که توانایی قیمت سمعک سونیک شندن اصوات خارجی توسط بیمار را تقویت کند ، به احتمال قوی باعث میشود که وزوز بیمار کمتر جلب توجه کند.برای کسب اطلاعات درباره سمعک های قابل کاشت به فصل 13 این جلد مراجعه کنید.ابداعات آینده در ارتباط با تکنولوژی سمعک ، پروتزهای شنوایی و تکنیک های جراحی بری بهبود توانایی های ارتباطی بیماران با مشکل کم شنوایی ادامه خواهند داشت.بیشتر این ابداعات، بلندی وزوز را برای بیمارانی که این علائم را به عنوان نتیجه نقص عملکرد شنوایی تجربه کرده اند نیز کاهش خواهند داد.

کاشت حلزون

بیمارانی با کم شنوایی شدید تا عمیق دوطرفه اغلب نمیتوانند از توصیه کلی نویسندگان برای صوت درمانی( یعنی استفاده از اصوات خارجی برای آسودگی از وزوز) پیروی کنند. خوشبختانه، نتایج چندین مطالعه نشان داده که کاشت حلزون برای تعداد زیادی از بیمارانی که تجربه وزوز را قبل از کاشت داشته اند باعث کاهش یا توقف وزوز شده است.

بنابراین کاشت حلزون یک گزینه ماندنی برای بعضی از بیمارانی است که وزوز و کم شنوایی دوطرفه را با این شدت تجربه کرده اند.فصل 14 و 15 این جلد را برای اطلاعات بیشتر درمورد کاشت حلزون مطالعه کنید.

تقریبا تمام نویسندگان وزوز از صوت درمانی در یک شکل یا یک شکل دیگراستفاده میکنند. به خاطر اینکه غنی سازی صوت تنها یکی از اجزای برنامه مدیریت وزوز چندوجهی است، غیرممکن است که تاثیر صوت درمانی را به تنهایی تعیین کنیم.در هر حال، مشاوره بیماران درباره چگونگی استفاده از اصوات خارجی برای کاهش درک وزوز مزمن اغلب به کاهش شدت شرایطشان کمک میکند.

مدیریت سبک زندگی

هدف مدیریت وزوز کاهش شدت وزوز است تا جایی که دیگر یک فاکتور منفی در زندگی بیمار نباشد.تغییرات مناسب سبک زندگی میتوانند این روند را تسهیل کنند. برای توصیه تغییرات سبک زندگی خاص، که به بیماران وزوزی کمک میکنند که شرایط کلیشان را بهبود بخشند، یک برنامه مدیریت وزوز موثر باید شامل موارد زیر باشد:

احساس رضایت از گذراندن زمان اساسی ( بیشتر از یک ساعت) با هر بیمار

آنالیز جزییات سلامت و نمایه روانی اجتماعی بیماران

یک جلسه مذاکره/آموزش. در کلینیک، ما تاریخچه پزشکی، شنوایی، وزوز و روانی اجتماعی و سایر شرایط را با بیمار مرور میکنیم.در طول این روند ، بیماران اطلاعات بیشتری دراختیار میگذارند که ممکن است در پرسشنامه ها یا یافته های پزشکی ثبت نشده باشد.این جلسه مذاکره/آموزش همچنین زمانی را دراختیار کلینیسین ها قرار میدهد که سؤالاتی بپرسند و درباره موضوعات مربوطه با بیماران صحبت کنند.بیماران هم آموزش هایی درباره چگونگی عملکرد سیستم شنوایی، چگونگی آسیب به آن توسط بیماری های خاص و علت های احتمالی وزوزشان و همچنین فاکتورهای مربوط به مشاوره و اطمینان آفرینی که میتوانند شرایطشان رابهتر یا بدتر کنند ، میبینند.

هنگامی که امکان دارد، همسر، سایر افراد مهم، خویشاوندان یا دوستان در روند ارزیابی و درمان باشند.

قبل از توصیه هایی برای تغییر سبک زندگی، فاکتورهایی که در شدت وزوز بیمار نقش دارند باید برای هر بیمار تعیین شوند. کارمندان کلینیک نویسندگان، قبل از قرار ملاقات اولیه در کلینیک وزوز پرسشنامه هایی با جزییات برای بیماران ارسال میکنند. 3 تا از پرسشنامه ها شامل سؤالاتی درباره تاریخچه سلامتی، شنوایی و وزوز هستند. دوازده تا از پرسشنامه ها شاخص شدت وزوز را تشکیل میدهند که فشارهای منفی وزوز بر روی بیمار را تعیین میکنند.بیماران همچنین پرسشنامه اضطراب وضعیت- ویژگی و یک متن مختصر درباره پرسشنامه افسردگی را پر میکنند.

بعد از بازبینی یافته های پزشکی بیمار و پاسخ به پرسشنامه ها ، نویسندگان 1 تا 1.5 ساعت را با هر بیمار میگذرانند و در این جلسه مذاکره چندین هدف مهم را دنبال میکنند:

به بیماران فرصتی میدهد تا درباره پاسخ هایشان به پرسشنامه توضیح دهند و جزییات آن را بیان کنند.

به کلینیسین ها فرصت میدهد تا سؤالات بیشتری مطرح کنند.

اگر همسر، دوستان یا خویشاوندان بیمار با آنهاست، این همراهان اغلب جزییات مهمی درباره وضعیت فیزیکی و احساسی ، تاریخچه اجتماعی و کاری، مششکلات ارتباطی و ... فراهم میکنند.

در طول این مذاکره، کلینیسین ها حیطه های مشکل خاص را تشخیص داده و درباره آنها با بیمار بحث میکنند.

هنگامی که امکان دارد،کلینیسین ها استراتژی ها ، پروتکل ها یا وسایلی را که احتمال دارد شدت وزوز بیمار را کم کنند به بیمار پیشنهاد میکنند. بعضی اوقات قبل از اینکه استراتژی های خاص مدیریت وزوز پیشنهاد شوند ، تست تشخیصی مورد نیاز است.

بخشی از جلسه مذاکره به آموزش بیماران درباره علت های احتمالی وزوزشان، همینطور مشاوره و اطمینان آفرینی درباره فاکتورهایی که میتوانند شرایطشان را بهتر یا بدتر کنند اختصاص می یابد. اگر بیماران بفهمند که وزوزشان چیزی خطرناکتر از یک صدای قابل درک نیست، قادر خواهند بود که کمتر به آن توجه کنند.

ماهیت کم شنوایی هر بیمار و تاثیر آن روی ارتباطات و اجتماعی بودن فرد باید تعیین شده و جزییات آن بحث شود.

باید به همه بیماران درباره استرانژی های ارتباطی مؤثر که برای افراد کم شنوا مفید هستند اطلاعات داده شود.برای کسب قیمت سمعک ریساند اطلاعات درباره این استراتژی های ارتباطی به فصل 11 این جلد مراجه کنید.

بیماران چندین فایده را از سمعک ها کسب میکنند شامل:بهبود شناسایی و جهت یابی، بهبود بازشناسی گفتار، کاهش درک وزوز. بیشتر بیمارانی که از سمعک ها استفاده میکنند از کمتر شدن احساس ناامیدی، کناره گیری از اجتماع و افسردگی گزارش میکنند. بهبودی در این زمینه ها میتواند در کاهش شدت وزوز نقش داشته باشد.

Folmerو carroll (2006) مطالعه پشتیبان را روی 50 بیمار وزوزی که تولیدکننده های صوت سطح-گوش را برای اولین بار خریداری و استفاده کرده بودند هدایت کردند.در مقایسه با پاسخ های پرسشنامه صلی، این گروه از بیماران، بهبودی مشخص در شدت و بلندی خود-ارزیابی شده وزوز بعد از مدت زمان استفاده بطور متوسط 18 ماه این وسایل را نشان دادند.

تجهیزات ترکیبی

این وسایل دو مدار سمعک و تولید کننده صدا را در یک واحد قابل پوشش ترکیب میکنند. تجهیزات ترکیبی در حال حاضر توسط شرکت های تجهیزات شنوایی General،starkey وhansaton در دسترس هستند.معیارهای نویسندگان برای دوره ی آزمایشی تجهیزات ترکیبی مشابه معیار های سمعک است با یک متغیر اضافی : اگر در حال حاضر بیمار سمعک ها را آزمایش میکند و بعضی از مزیت های تقویت را تجربه کرده است اما میخواهد توسط sound generator آسودگی بیشتری از وزوز داشته باشد ، یک دوره آزمایشی با تجهیزات ترکیبی در نظر گرفته میشود .

بیمارانی با یک گوشه مرده

بیمارانی با کم شنوایی شدید تا عمیق و وزوز در همان گوش، برای کلینیسین هایی که قصد استفاده از صوت درمانی را دارند اغلب چالشی را ایجاد میکنند.رساندن اصوات خارجی به گوش بدون عملکردی برای کاهش درک وزوز بیمار مشکل است. توصیه ی نویسندگان این است همه چیز را امتحان کنیم. قویترین سمعک در دسترس را امتحان کنیم حتی اگر این استراتژی ها توانایی باز شناسی گفتار بیمار را بهبود نبخشند ممکن است باعث ایجاد مقداری آسودگی از وزوز برای بیمار شود . یک تولید کننده ی صوت ITE یا BTE یا یک جک تک گوشی متصل به ماشین صوت را امتحان کنید. اگر تولید کننده ی صوت در گوش فاقد عملکرد کار نمیکند ، دستگاه را در گوش مقابل امتحان کنید . بعضی بیماران بسته به راه های تقاطعی در سیستم شنوایی مرکزی، با تحریک گوش مقابل ازوزوز آسوده میشوند. اگر گوش بهتر بیمار بتواند از تقویت سود ببرد، یک سمعک یا وسیله ترکیبی را در آن گوش امتحان کنید . در نهایت اگر بیماران به بهبود توانایی های مکان یابی شان علاقه مند هستند میتوانند MultiCROS ,BICROS ,CROS را امتحان کنند.

اگر سمعک بتواند آستانه های قبل از وزوز بیمار را بازگرداند، موارد زیادی از وزوز علاج خواهند یافت. در حال حاضر، کاربردی ترین راه برای بازگرداندن شنوایی استفاده از سمعک هاست.

سمعک ها برای حفظ مسیرهای شنوایی مرکزی بیمارانی با کم شنوایی مشخص مفید هستند.اگر قیمت سمعک ویدکس این بیماران بخش های زیادی از سیستم شنواییشان را تا حد امکان تحریک نکنند( در سطوح سالم)، راههای عصبی به احتمال زیاد دژنره میشوند.

استفاده از سمعک ها برای تحریک سیستم شنوایی میتواند در کاهش دائمی فعالیت عصبی مسئول تولید و درک وزوز نقش داشته باشد.

بعضی از بیماران میزان کم شنواییشان را انکار میکنند و این یکی از دلایلی است که نویسندگان همسران، سایر افراد مهم، خویشاوندان

سمعک,سمعک اتیکن,سمعک اینترتون,سمعک استارکی,سمعک فوناک,سمعک زیمنس,سمعک ویدکس,سمعک یونیترون,انواع سمعک,انواع سمعک ها,خرید سمعک,قیمت سمعک,سمعک هوشمند

یا دوستان را تشویق میکنند که بیماران را در طی قرار ملاقاتشان در کلینیک همراهی کنند و در جلسه ملاقات شرکت کنند.این همراهان اطلاعات مهمی در اختیار میگذارند که در صورت نبود آنها از دست میرود.

همچنین افراد موردعلاقه میتوانند به کلینیسین کمک کنند که بیماران مقاوم را درباره وسعت مشکلات ارتباطی و سایر مشکلات همراهشان متقاعد کنند.

اصول توصیه دوره آزمایشی برای سمعک ها شامل موارد زیر است:

کم شنوایی مقتضی که توسط تست شنوایی سنجی تعیین شده باشد.

معاینه اتولارنگولوژیک و اجازه متخصص ENT

بیمار مشکلات ارتباطی را پذیرفته باشد.

در طی نمایش وسایل پشت گوشی قابل برنامه ریزی در کلینیک، بیمار بگوید که سمعک حساسیت شنواییش را بهتر کرده و/یا درک او از وزوز کاهش یافته.

بیمار راضی باشد که هزینه وسایل را بپردازد و بطور مرتب از آنها استفاده کند.

فیتینگ بیماران وزوزی با سمعک مانند فیتینگ هر فرد دیگری با سمعک است. برای اطلاعات بیشتر فصل 4 و5 این جلد را ببینید. فاکتورهای زیر باید مورد توجه قرار گیرند:

مدارات (مرسوم، قابل برنامه ریزی، دیجیتال)

سلیقه و اندازه (BTE،ITEةCIC و...)

هزینه

مراقبت و نگهداری

قرار ملاقات های بعدی

سمعک های قابل برنامه ریزی فرصت تنظیم الگوی تقویت را برای روند صوتی مطلوب و رهایی از وزوز برای ادیولوژیست فراهم میکنند.به این دلیل، برای بیمارانی که میتوانند هزینه آن را بپردازند، نویسندگان سمعک های قابل برنامه ریزی را توصیه میکنند.

برای اینکه بیماران وزوزی حداکثر فایده را از سمعک ببرند باید استراتژی های زیر را به کار برد:

تمام بیماران باید آموزش هایی درباره ارتباط بین کم شنوایی و وزوز را دریافت کنند. فهم این ارتباط و مکانیسم های تولید وزوز به بیماران کمک میکند که نسبت به علائم روشن بین باشند.بعد از آن احتمال این کمتر است که بیماران برای مشکلات ارتباطی ناشی از کم شنوایی از وزوز گله کنند.

آناليز EABR

تفاوت هاي شكل موج پاسخ برانگيخته ساقه مغز با دو نوع محرك اكوستيك و الكتريكي در قیمت سمعک اینترتون آورده شده است. مولفه هاي اصلي شكل موج EABR را گاهي با علامت اختصاري "e" نمايش مي دهند، مثلا موج eIII و eV . يكي از بارزترين تفاوت ها، در مقدار خيلي زياد آرتيفكت هاي ناشي از تحريك الكتريكي براي EABR، در مقايسه با ABR با محرك اكوستيك است (در شكل با پيكان نشان داده شده است). اين حالت هنگام اجرا مرحله اي دستورالعمل آزمون، به منظور كاهش تداخل ناشي از آرتيفكت محرك نيز ديده مي شود.

نهفتگي موجهاي بدست آمده با محرك الكتريكي به وضوح كوتاهتر از حالت استفاده از محرك اكوستيك است كه در آغاز اين فصل مورد بحث قرار گرفت. در سطوح شدت خيلي بالا محرك (به عبارتي نزديك به بالاترين مقدار دامنه پويايي رفتاري)، معمولا نهفتگي مطلق موج ها حدود 1.30ms براي موج II و 2.10ms براي موج III و 3.75ms براي موج V است. نهفتگي بين موج ها با همان سطح محرك بالا، به ترتيب 0.80ms براي فاصله II-III ، 1.60ms براي فاصله III-V و 2.40ms براي فاصله II-V است. دامنه موج V در حداكثر سطح شدت محرك 1.00 to 1.46μv است. كه بستگي زيادي به شماره الكترودي دارد كه از آرايش الكترودهاي كاشت حلزون مورد استفاده قرار مي گيرد. هر كدام از پارامترهاي پاسخ كه براي نهفتگي، دامنه و شكل موج EABR مطرح شده اند، تا حدي بصورت تابعي از جايگاه الكترود تغيير مي كنند (يعني از قاعده به راس). مثلا نهفتگي موج V براي الكترودهاي قاعده اي بيشتر از راسي است. در مقايسه با موج هاي ABR، شكل موج EABR شامل همه موج هاي اصلي به جز موج I است و قله موج ها نيز مدورتر شده اند. از ساير جنبه هاي ABR و EABR مشابه هستند. براي مثال افزايش سطح شدت محرك (اكوستيك يا الكتريكي)، دامنه پاسخ بزرگتر و نهفتگي كوتاهتري را بوجود مي آورد. طي 24 ماه پس از تولد، بلوغ سيستم شنوايي و سيستم عصبي مركزي بر هر دو نوع ABR اكوستيك و الكتريكي بطور يكسان تاثير مي گذارد.البته ميزان تاثير سن بر EABR خيلي كمتر است. تاخير رشدي در بلوغ EABR بصورت ثانويه نسبت به محروميت حسي، در كودكاني با افت شنوايي محيطي (حسي) شديد تا عميق مشاهده مي شود. علاوه بر آن با تداوم استفاده از كاشت، حلزون نهفتگي EABR كاهش و دامنه آن افزايش مي يابد.

عده اي معتقدند كه يك موج ديگر به جز موج هاي معمول EABR (موج I و III و V) گاهي در همين حوزه زماني مشاهده مي شود. اين موج را مولفه با نهفتگي كوتاه (Short Latency Component = SLC) يا مولفه N3 مي نامند كه فقط با ارائه سطوح شدت خيلي بالا محرك و بصورت يك قله منفي با نهفتگي حدود 3ms براي محرك الكتريكي حتي در غياب موج V در ABR يا EABR ديده مي شود. بنظر مي رسد كه SLC نوعي پاسخ برخاسته از سيستم وستيبولار (دهليزي) – احتمالا از هسته هاي وستيبولار در ساقه مغز – ونه يك پاسخ شنيداري واقعي است. يكي ديگر از قله هاي غيرشنيداري موجود در زمان آناليز EABR، يك مولفه فعاليت الكتريكي عضلات است كه گاهي اوقات در حوزه 4 to 6ms پس از ارائه يك محرك الكتريكي خيلي شديد بدست مي آيد. البته پاسخ هاي عضلاني بيشتر نشان دهنده فعاليت عصب صورتي (هفت) و نه فعاليت هاي سيستم شنيداري است. فعاليت هاي عضلاني ممكن است اشكالاتي را در آناليز مطمئن موج V در EABR ايجاد نمايد.

با تغييرات جزئي در دستورالعمل آزمون ABR معمولي مي توان از همان دستگاه هاي معمولي ثبت پاسخ هاي برانگيخته براي ثبت EABR نيز استفاده كرد. در اينجا نيز دستگاه ثبت پاسخ برانگيخته بايد يك خروجي بيرون از دستگاه كاشت حلزون را بكار اندازد تا بتواند به طور همزمان، ميانگين گيري سيگنال هاي الكتريكي كه داخل حلزون عرضه مي شوند را انجام دهند.

يكي از پارامترهايي كه بايد در ABR معمول، براي انجام EABR تغيير كند جايگاه الكترود معكوس است. قیمت سمعک فوناک مي دانيم كه مشكلات بسيار زيادي با آرتيفكت محرك الكتريكي در EABR خواهيم داشت بنابراين الكترود معكوس را با فاصله مكاني كافي نسبت به محل تحريك الكتريكي نصب مي كنيم كه معمولا از گوش مقابل يا يك جايگاه غيرجمجمه اي (مثل ريشه گردن) استفاده مي شود. خيلي مطلوب خواهد بود اگر تقويت كننده فيزيولوژيك مورد استفاده در دستگاه ثبت پاسخ برانگيخته، سريعا از حالت اشباع ناشي از دريافت سطوح بالا آرتيفكت الكتريكي خارج شود. ساير روش ها براي كاهش آرتيفكت هاي الكتريكي مرتبط با محرك عبارتند از: كاهش حساسيت تقويت كننده، اتكا به يك تقويت كننده فيزيولوژيك داراي دوره زماني كوتاه، بازگشت از حالت اشباع، استفاده از سيم هاي كوتاهتر الكترود، نوسان پلاريته محرك (پالس هاي دو فازي)، تاخير در آغاز ميانگين گيري به اندازه 1.5 to 2ms (كه بيشتر از زمان وقوع اكثر آرتيفكت هاي محرك است).

در سال 1991 اولين باراز الگو محرك دو پالسي (پوشاننده – ردياب) در EABR استفاده شد، اين الگو محرك بعدا به شكلي رايج براي ثبت ECAP مورد استفاده قرار گرفت. هدف آن بود كه ويژگي دوره عدم پاسخ عصب در آزمون EABR و تاثير طول مدت محرك بر EABR بررسي شود، تا شايد بتوان نوعي ارتباط بين يافته هاي اين بررسي و نتيجه عملكردي آن، بر وظيفه هاي شنيداري درك گفتار پيدا كرد. دوره عدم پاسخ عصب در ABR – كه بوسيله دامنه پاسخ ABR قابل نمايش است - بطور مستقيم با طولاني تر شدن فواصل بين سيگنال پوشاننده و ردياب (يعني فواصل بين پالس ها (IPI)) افزايش پيدا مي كند. دوره بازگشت به حالت طبيعي (دوره عدم پاسخ عصب) معمولا هنگامي كامل مي شود كه سيگنال ردياب تا ميزان 5ms با سيگنال پوشاننده فاصله داشته باشد.

در همين قسمت ديده ايد كه مشابهت هاي زيادي بين كاربردهاي باليني ECAP و EABR وجود دارد. البته EABR داراي مزيت هاي قطعي نسبت به ECAP است. و در عين حال داراي محدوديت هايي نيزهست كه در جدول 5-15 آورده شده است. بدون شك يكي از مهمترين ملاحظات عملي در كاربرد باليني آزمون هاي الكتروفيزيولوژيك، وضعيت خود فرد است. براي ثبت موفق EABR، همانند روش اكوستيك ثبت ABR به يك وضعيت كاملا آرام فرد نياز داريم. بنابراين در كودكان براي ارزيابي EABR نيازمند استفاده از آرام بخش ها هستيم. همانطور كه در بخش قبل ديديم، براي آزمون ECAP نياز به كاملا آرام بودن بيمار نداريم. بنابراين حتي در كودكان خيلي كم سن و خيلي فعال نيز براي ثبت ECAP، از آرام بخش ها استفاده نمي شود.

جنس

با استفاده از محرك هاي تونال ساده - البته با اين شرط كه تاثيرات سن بر ساير پاسخ هاي قشري شنيداري (مثل P2 و N1) را حذف كرده باشيم - هيچگونه تفاوت آشكاري از نظر نهفتگي يا دامنه پاسخ MMN بين دو جنس مشاهده نشده است. با استفاده از محرك هاي پيچيده تر مثل اصوات گفتاري و موسيقي نيز هيچگونه تفاوت ثابتي بين دو جنس، از نظر توزيع منطقه اي پاسخ روي سطح جمجمه و يا از نظر قرينگي دو نيمكره در پاسخ MMN، مشاهده نشده است.

داروها

مطالعاتي كه تاثير داروهاي روانپزشكي بر MMN را بررسي كرده اند در جدول 7-14 خلاصه شده اند، در صورتي كه دارويي بر MMN تاثير بگذارد، غالبا بصورت كاهش دامنه مشاهده مي شود.

كاربرد باليني در جمعيت هاي مختلف

مقدمه: به عقب راندن خط مقدم AER توسط پاسخ MMN

اگر چه كاربردهاي باليني بالقوه MMN بسيار متنوع و فراوانند و مطالب بسياري هم در مورد آنها نوشته شده است، اما چالش مربوط به اندازه گيري پايا و آناليز معني دار نتايج آن در جمعيت هاي باليني مختلف همچنان بصورت جدي مطرح است. بطور خلاصه، براي اينكه يك روش ارزيابي فيزيولوژيك را بتوانيم بصورت باليني بكار ببريم، آن آزمون بايد با دقت و پايايي كافي بين افراد مبتلا به يك بيماري خاص و افرادي عاري از آن بيماري، تمايز قايل شود. همانطور كه در اينجا مرور شده است، مطالعات باليني مختلف تحت قیمت سمعک شرايط كنترل شده آزمايشگاهي در مورد گروه هايي از افراد نرمال و گروه هايي از بيماراني كه بصورت اثبات شده به يك بيماري خاص مبتلا هستند انجام شده است كه نشان مي دهد، نتايج پاسخ MMN آنها با يكديگر فرق مي كند. براي آنكه بتوانيم MMN را بعنوان يك رويكرد باليني حقيقي مثل ECochG و ABR معرفي كنيم، پاسخ پرسش بنيادين در مورد نتيجه عملكردي آزمون بايد مثبت باشد. علاوه بر پايايي،‌ به اطلاعات بيشتري در مورد حساسيت و ويژگي، هزينه اثربخشي (نسبت هزينه – سودمندي) و برآورد زمان لازم براي اجرا موفق باليني آزمون، نياز داريم. حتي متعصب ترين طرفداران و محققان MMN نيز (شايد با اكراه) اعتراف مي كنند كه هنوز دستيابي به يك تشخيص دقيق و ثابت در هر تعداد از افراد بيمار مبتلا به يك بيماري مشخص، يك رويا است.

صدها مقاله به توضيح يافته هاي MMN در طيف وسيعي از اختلالات و بيماري ها پرداخته اند. در اينجا بدليل محدوديت فضا فقط به مرور سريع بعضي از آنها مي پردازيم. با جستجو در اينترنت با حجم روزافزوني از مقالات در اين زمينه روبرو مي شويم. يكي از هيجان انگيزترين كاربردهاي باليني و عملي پاسخ MMN، مستند سازي عيني تاثيرات ناشي از تجربه، يادگيري، درمان، و تمرين بر آن است. مثال هاي جديد از اين كاربرد مرتبا در مقالات منتشره، معرفي مي شوند. در اين مقالات به تغييرات MMN - كه بطور ثانوي مربوط به انعطاف پذيري مغز هستند – پس ازانجام مداخلات خاص مانند درمان طبي، تربيت شنوايي، و هر نوع درمان ديگر اشاره شده است كه در جاهاي مختلف اين فصل، مثل زبان خارجي يا آموزش موسيقي يا در مبحث بيماري هاي مختلف مثل اختلال خواندن و نوشتن، اختلالات پردازشي شنوايي، اسكيزوفرني از آنها ياد كرده ايم. در يكي از اين تحقيقات به روشني اثبات شده است، در كودكاني كه در برنامه هاي رسمي بهبود پردازش اصوات گفتاري و شنيداري قرار گرفته اند، به موازات يكديگر تغييراتي در پاسخ MMN و در نتايج آزمون هاي رفتاري مشاهده مي شود. از پاسخ MMN به خوبي مي توان براي اثبات بهبود توانايي درك گفتاري افرادي كه به يادگيري يك زبان خارجي مشغولند استفاده كرد.

بحث حاضر در مورد مطالعات انجام شده در بيماران مختلف ، يافته هاي MMN در افرادي كه كاشت حلزون انجام داده اند را در برنمي گيرد. اين موضوع در فصل 15 در قسمت پاسخ هاي برانگيخته الكتريكي و ساير آزمون هاي مربوط به كاشت حلزون مورد بحث قرار خواهد گرفت.

انواع محرك

تون

رايج ترين وجه افتراق مورداستفاده بين محرك هاي تكراري (استاندارد) و نادر (هدف) در الگو ناهمگون تفاوت در فركانس است. مثلا محرك استاندارد مي تواند يك تون 1000Hz و محرك هدف مي تواند يك تون 2000Hz باشد. در كاربرد باليني الگو ناهمگون بر مبناي فركانس محرك‏، اديولوژيست بايد از حساسيت شنوايي كافي فرد سمعک زیمنس اکسپرینس براي شنيدن هر كدام از دو فركانس مطمئن شود. متاسفانه در اكثر تحقيقات P300 وضعيت شنوايي نمونه هاي بررسي يكسان (و يا حتي با تفاوت هاي مشخص كه از طريق روش هاي اديولوژيك قابل سنجش هستند) نبوده اند. در صورتي كه حساسيت شنوايي فرد در ناحيه فركانسهاي بالا كاهش داشته باشد، و محرك نادر مورد استفاده در اندازه گيري P300 نيز يك تون در همان ناحيه فركانسي باشد، مي بايست منتظر تغيير نهفتگي و دامنه پاسخ P300 وابسته به شنوايي باشيم.

گزارش تحقيق: در افراد سالخورده داراي نقص شنوايي وابسته به سن، نهفتگي P300 براي فركانس محرك نادر 2000Hz طولاني تر مي شود. پاسخ P300 در افراد جوان و سالخورده هنگامي كه از محرك نادر (هدف) با فركانس 500Hz استفاده مي كنيم يكسان بدست مي آيد. مولفه هاي مثبت و منفي ERP با حذف (فقدان) محرك هدف نيز بدست مي آيند.

دامنه پاسخ P300 بطور مستقيم با افزايش تفاوت فركانس بين محرك استاندارد و هدف افزايش پيدا مي كند. مثلا با محرك استاندارد 500Hz و محرك هدف 2000Hz دامنه P300 بزرگتر از حالتي است كه از محرك استاندارد 1000Hz و محرك هدف 1100Hz استفاده مي كنيم. در مواردي كه تفاوت فركانس بين تون هاي استاندارد و هدف بيشتر است وظيفه شنيداري فرد براي رديابي محرك هدف آسان تر است‏ بنابراين فرد تون هدف را راحت تر و مطمئن تر پيدا مي كند. نتيجه قابل پيش بيني اينگونه عوامل، دامنه بزرگتر P300 است.

انواع محرك

اصوات گفتاري

صدها گزارش در زمينه استفاده از محرك گفتاري براي برانگيختن پاسخ شنيداري P300 حتي در نوزادان و كودكان كم سن منتشر شده است.

گزارش تحقيق: در طول دهه 1980 ثبت منطقه اي (Topographic) پاسخ هاي شنيداري برانگيخته در حوزه نهفتگي 200 to 750ms با استفاده از اصوات گفتاري كه از نظر زمان شروع صداسازي (VOT) متفاوت بوده اند (/ba/ , /da/) انجام شده است. پاسخ ها داراي مولفه هاي مثبت و منفي و از جمله موج P3 بوده اند كه با الكترودهايي روي پيشاني و لوب تمپورال ثبت شدند. در پاسخ هاي ارائه شده به ويژگيهاي مختلف اصوات گفتاري، تغييرات وابسته به سن بصورت توزيع منطقه اي متفاوت، مشاهده مي شود. مطالب مربوط به كاربرد محرك گفتاري در ثبت مولفه هاي پاسخ شنيداري برانگيخته به جز P300 و MMN در فصل 12 ارائه شده اند.

با استفاده از الگو ناهمگون ارائه محرك تكراري و نادر گفتاري با ويژگيهاي اكوستيك مختلف و احتمال وقوع متفاوت مي توان به ثبت پاسخ P300 حين مرحله REM خواب پرداخت. ميزان ارتباط محرك هاي گفتاري، بر پاسخ P300 تاثير مي گذارد. چندين سوال مطرح شده است مثلا آيا مشاهده يك پاسخ P300 به محرك گفتاري حين خواب، مدركي براي تمايز واقعي معاني متفاوت در محرك (تكراري و نادر) محسوب مي شود؟ و يا فقط تفاوت هاي بنيادين ويژگي هاي اكوستيك، يا ميزان احتمال ارائه محرك ها را رديابي كرده است. در شرايط ثبت منفعل با محرك گفتاري حين خواب، در صورتي كه از يك كلمه مهم براي فرد - مثل نام فرد – استفاده كنيم، دامنه P300 بزرگتر از حالتي است كه از كلمات ديگر (نامرتبط) استفاده شود. هم چنين اگر ابتدا فرد را با محرك نادر آشنا سازيم، اندازه گيري P300 بهتر و راحت تر صورت مي گيرد.

گزارش تحقيق: از ALR براي بررسي تاثير افزايش سن بر پردازش طول مدت صدا استفاده شد. افراد به سه گروه جوان (ميانگين سن 27 سال) ميان سال (ميانگين سن 47 سال) و سالخورده (ميانگين سن 69 سال) تقسيم شدند. از تون خالص 2000Hz با طول مدت متفاوت (8 to 18ms) بعنوان محرك استفاده شد. دامنه N1 بصورت خطي بعنوان تابعي از طول مدت افزايش مي يابد. و اين تغييرات در همه گروه هاي سني يكسان است. تغييرات دامنه براي طول مدت‌هاي محرك متفاوت از 2ms تا 4ms ارزيابي مي شود. اما براي مولفه P2 تاثيرات وابسته به سن مشاهده شده سمعک استارکی است، در گروه جوان و ميان سال، و با طول مدت طولاني تر محرك، افزايش دامنه قابل مشاهده است. در حالي كه تغيير طول مدت محرك تغيير معني داري در دامنه گروه سالخورده ايجاد نمي كند. محقق اين يافته را بصورت اختلال در رمزسازي (Encoding) طول مدت سيگنال در سنين بالا تفسير كرد.

گزارش تحقيق: ALR و P300 بدست آمده از انتهاي محرك يا پاسخ خاتمه (off Response) با دقت آناليز شدند. شكل موج بهتر و نهفتگي كوتاه تري در مقايسه با پاسخ شروع نشان مي دهند اما دامنه پاسخ ها عموما كوچكتر هستند.

شدت:

همچون ساير انواع AER ها، اولين يافته در زمينه ALR آن است كه دامنه ALR اصولا به شيوه اي خطي با افزايش شدت محرك بيشتر مي شود، در حالي كه نهفتگي ALR در همان محدوده تغيير شدت كاهش مي يابد. تابع تغييرات دامنه و شدت محرك براي شدت هاي متوسط تا زياد (تقريبا بالاتر از 70dB) به اشباع يا سطح عدم تغيير مي رسد. در تحقيقات اوليه معمولا از فاصله فرورفتگي N1 تا قله P2 (در حالت ثبت ولتاژ مثبت ورتكس) براي محاسبه دامنه استفاده مي شود، زيرا پايدارترين موارد ALR هستند. در گذشته براي بررسي تغييرات ناشي از تفاوت شدت محرك مي بايست تا زمان مشاهده N1 و P2 و مجموعه N1-P2 صبر مي كردند.

ساير داروهاي موثر بر AER

الكل

اگر چه آسيب هاي مغزي وابسته به مصرف الكل و اختلالات عملكردي مرتبط با آن، بخوبي شناخته شده و سمعک اینترتون منتشر شده اند، اما مطالعات اندكي بر روي تاثير مصرف دائم (Chronic) الكل بر AMLR وجود دارد. اين امر دقيقا بر خلاف صدها مقاله اي است كه در زمينه تاثير مصرف دائم الكل بر P300 و پاسخ هاي MMN منشتر شده اند (فصل 13 و 14). گزارش مربوط به ترك اعتياد به الكل و سم زدايي پس از آن، نتايج متناقضي را نشان مي دهند، شامل: كاهش نهفتگي، طولاني تر شدن نهفتگي ها است.

البته دخالت سايرعوامل، مثل استفاده از ساير داروها نيز مي تواند موجب چنين عدم تطبيق نتايج شده باشد.

گزارش تحقيق: تاثير الكليسم مزمن بر Pa در چهار مرد الكلي كه يك تا شش هفته از ترك الكل آنها مي گذرد، در مقايسه با گروه شاهد سيزده مرد در همان سنين كه الكلي هستند (Social drinker) مورد بررسي قرار گر فت. AMLR توسط كليك با ارائه دوگوشي در سطح 60dBSL برانگيخته شد. در مورد نسبت تكرار سيگنال و طول مدت سيگنال توضيح نداده اند. ثبت پاسخ ها با الكترودهاي غيرمعكوس جمجمه روي جايگاه هاي Cz و C5 و C6 و با فيلتر ميان گذر 10 to 250Hz انجام شده است. نتيجه آنكه، دامنه Pa در گروه الكلي ها بطور قابل توجهي بزرگتر بوده است و ميانگين مقادير نهفتگي Pa در گروه الكلي ها حدود 3ms كوتاهتر بوده است. البته اين مقدار تفاوت از نظر آماري معني دار نبوده است. اين نتايج بعنوان مدركي براي افزايش تحريك پذيري (Hyperexcitability) مغز كه از ويژگي هاي ترك سوء مصرف دائم الكل است – مورد تفسير قرار گرفت.

گزارش تحقيق: AMLR بر روي كودكان در معرض الكليسم انجام شد. نمونه ها، پانزده كودك در گروه پر خطر (هفت پسر و هشت دختر با ميانگين سني 12 سال) بودند كه پدران آنها الكلي بوده و تاريخچه خانوادگي قوي الكليسم داشته اند (يعني دو يا سه نفر از بستگان نزديك آنها الكلي بوده اند) و گروه شاهد شامل هفده كودك بوده اند (هفت پسر و ده دختر با ميانگين سني 12 سال)، كه از نظر وضعيت اقتصادي – اجتماعي و تحصيلي با كودكان گروه اول تطبيق داشتند، و هيچگونه تاريخچه خانوادگي الكليسم (شامل پدران و بستگان نزديك) نداشته اند (براساس روش ارزيابي نيمه ساختار يافته ژنتيك براي الكليسم (SSAGA) ) همه نمونه ها از نظر بيماري هاي روانشناختي، مصرف الكل توسط والدين، مصرف هر نوع دارو، اختلالات حسي، و تاريخچه خانوادگي اختلالات ذهني به دقت غربالگري شدند. افراد روي يك صندلي راحت در يك اتاق ايزوله از نظر صدا و جريان هاي الكتريكي براي AMLR مي نشستند.

Nitrous Oxide

اين دارو يك گاز استنشاقي است كه اثر بيهوشي خوبي دارد. استفاده از اين دارو موجب سمعک زیمنس آلمان بيهوشي مي شود، اما توان (قدرت) حفظ بيهوشي آن كم است. ABR نسبت به تاثيرات Nitrous Oxide مقاوم است. دامنه مولفه هاي AER با نهفتگي بيشتر از 50ms به تناسب دوز دارو كاهش مي يابد اما نهفتگي آنهاتحت تاثير قرار نمي گيرد.

مسدود كننده هاي عصبي – عضلاني (داروهاي فلج كننده شيميايي) Neuromuscular Blocker (Chemical Paralyzing Agents)

اين داروها از طريق متوقف ساختن ايمپالس هاي عصبي در محل اتصال عصب و عضلات اسكلتي موجب بروز حالت فلجي مي شوند. نمونه اينگونه داروهاي مسدود كننده عصب – عضله كه در اتاق عمل و واحد مراقبت هاي ويژه (ICU) استفاده مي شوند عبارتند از: (Parulon) Pancuronium ، Metocurine، Succinulcholine و Curare.

هنگام كاربرد چنين داروهايي مثل Pavulon، Metocurine و Saccinylcholine همه انواع AER را مي تواند به شكلي پايا ثبت كرد. در واقع بدليل فقدان نويزها و آرتيفكت هاي مرتبط با عضلات ناشي از تاثير داروهاي شيميايي فلج كننده عضلات، اغلب شكل موج ها بهبود مي يابند.

داروهاي مسكن (Tranquilizer) و روانپزشكي

مسكن ها، داروهاي آرام بخش (Neuroleptic) هستند كه ظاهرا گيرنده هاي پس سيناپسي (Postsynaptic) حساس به دوپامين (Dopaminergic) را در ناحيه مياني سيستم ليمبيك (Mesolimbic) مغز مسدود مي كنند. مسكن هاي ضعيف (minor) مثل Diazepam و Librium بعنوان ضد اضطراب و خواب آور مورد استفاده قرار مي گيرند. داروهاي مسكن قوي (Major) بعنوان دارو ضد بيماري هاي رواني (Antipsychotic) استفاده مي شوند. ساير داروهاي روانپزشكي، با پايه ليتيوم (Lithium-based) ساخته مي شوند و براي درمان بيماري هاي Manic بكار مي روند. مكانيسم اثر اين داروها ناشناخته است. اما بنظر مي رسد كه عملكردهاي عصبي و تبادل عصبي (Neurotransmitter) را تغيير مي دهند. فهرستي طولاني از داروهاي ضد بيماري هاي رواني وجود دارد، كه همه آنها طبق تعريف (Psychotropic) هستند و ممكن است بر AER هاي با نهفتگي طولاني تر – احتمالا Pb از AMLR – تاثير بگذارند.