خواندنی

ساير داروهاي موثر بر AER

الكل

اگر چه آسيب هاي مغزي وابسته به مصرف الكل و اختلالات عملكردي مرتبط با آن، بخوبي شناخته شده و سمعک اینترتون منتشر شده اند، اما مطالعات اندكي بر روي تاثير مصرف دائم (Chronic) الكل بر AMLR وجود دارد. اين امر دقيقا بر خلاف صدها مقاله اي است كه در زمينه تاثير مصرف دائم الكل بر P300 و پاسخ هاي MMN منشتر شده اند (فصل 13 و 14). گزارش مربوط به ترك اعتياد به الكل و سم زدايي پس از آن، نتايج متناقضي را نشان مي دهند، شامل: كاهش نهفتگي، طولاني تر شدن نهفتگي ها است.

البته دخالت سايرعوامل، مثل استفاده از ساير داروها نيز مي تواند موجب چنين عدم تطبيق نتايج شده باشد.

گزارش تحقيق: تاثير الكليسم مزمن بر Pa در چهار مرد الكلي كه يك تا شش هفته از ترك الكل آنها مي گذرد، در مقايسه با گروه شاهد سيزده مرد در همان سنين كه الكلي هستند (Social drinker) مورد بررسي قرار گر فت. AMLR توسط كليك با ارائه دوگوشي در سطح 60dBSL برانگيخته شد. در مورد نسبت تكرار سيگنال و طول مدت سيگنال توضيح نداده اند. ثبت پاسخ ها با الكترودهاي غيرمعكوس جمجمه روي جايگاه هاي Cz و C5 و C6 و با فيلتر ميان گذر 10 to 250Hz انجام شده است. نتيجه آنكه، دامنه Pa در گروه الكلي ها بطور قابل توجهي بزرگتر بوده است و ميانگين مقادير نهفتگي Pa در گروه الكلي ها حدود 3ms كوتاهتر بوده است. البته اين مقدار تفاوت از نظر آماري معني دار نبوده است. اين نتايج بعنوان مدركي براي افزايش تحريك پذيري (Hyperexcitability) مغز كه از ويژگي هاي ترك سوء مصرف دائم الكل است – مورد تفسير قرار گرفت.

گزارش تحقيق: AMLR بر روي كودكان در معرض الكليسم انجام شد. نمونه ها، پانزده كودك در گروه پر خطر (هفت پسر و هشت دختر با ميانگين سني 12 سال) بودند كه پدران آنها الكلي بوده و تاريخچه خانوادگي قوي الكليسم داشته اند (يعني دو يا سه نفر از بستگان نزديك آنها الكلي بوده اند) و گروه شاهد شامل هفده كودك بوده اند (هفت پسر و ده دختر با ميانگين سني 12 سال)، كه از نظر وضعيت اقتصادي – اجتماعي و تحصيلي با كودكان گروه اول تطبيق داشتند، و هيچگونه تاريخچه خانوادگي الكليسم (شامل پدران و بستگان نزديك) نداشته اند (براساس روش ارزيابي نيمه ساختار يافته ژنتيك براي الكليسم (SSAGA) ) همه نمونه ها از نظر بيماري هاي روانشناختي، مصرف الكل توسط والدين، مصرف هر نوع دارو، اختلالات حسي، و تاريخچه خانوادگي اختلالات ذهني به دقت غربالگري شدند. افراد روي يك صندلي راحت در يك اتاق ايزوله از نظر صدا و جريان هاي الكتريكي براي AMLR مي نشستند.

Nitrous Oxide

اين دارو يك گاز استنشاقي است كه اثر بيهوشي خوبي دارد. استفاده از اين دارو موجب سمعک زیمنس آلمان بيهوشي مي شود، اما توان (قدرت) حفظ بيهوشي آن كم است. ABR نسبت به تاثيرات Nitrous Oxide مقاوم است. دامنه مولفه هاي AER با نهفتگي بيشتر از 50ms به تناسب دوز دارو كاهش مي يابد اما نهفتگي آنهاتحت تاثير قرار نمي گيرد.

مسدود كننده هاي عصبي – عضلاني (داروهاي فلج كننده شيميايي) Neuromuscular Blocker (Chemical Paralyzing Agents)

اين داروها از طريق متوقف ساختن ايمپالس هاي عصبي در محل اتصال عصب و عضلات اسكلتي موجب بروز حالت فلجي مي شوند. نمونه اينگونه داروهاي مسدود كننده عصب – عضله كه در اتاق عمل و واحد مراقبت هاي ويژه (ICU) استفاده مي شوند عبارتند از: (Parulon) Pancuronium ، Metocurine، Succinulcholine و Curare.

هنگام كاربرد چنين داروهايي مثل Pavulon، Metocurine و Saccinylcholine همه انواع AER را مي تواند به شكلي پايا ثبت كرد. در واقع بدليل فقدان نويزها و آرتيفكت هاي مرتبط با عضلات ناشي از تاثير داروهاي شيميايي فلج كننده عضلات، اغلب شكل موج ها بهبود مي يابند.

داروهاي مسكن (Tranquilizer) و روانپزشكي

مسكن ها، داروهاي آرام بخش (Neuroleptic) هستند كه ظاهرا گيرنده هاي پس سيناپسي (Postsynaptic) حساس به دوپامين (Dopaminergic) را در ناحيه مياني سيستم ليمبيك (Mesolimbic) مغز مسدود مي كنند. مسكن هاي ضعيف (minor) مثل Diazepam و Librium بعنوان ضد اضطراب و خواب آور مورد استفاده قرار مي گيرند. داروهاي مسكن قوي (Major) بعنوان دارو ضد بيماري هاي رواني (Antipsychotic) استفاده مي شوند. ساير داروهاي روانپزشكي، با پايه ليتيوم (Lithium-based) ساخته مي شوند و براي درمان بيماري هاي Manic بكار مي روند. مكانيسم اثر اين داروها ناشناخته است. اما بنظر مي رسد كه عملكردهاي عصبي و تبادل عصبي (Neurotransmitter) را تغيير مي دهند. فهرستي طولاني از داروهاي ضد بيماري هاي رواني وجود دارد، كه همه آنها طبق تعريف (Psychotropic) هستند و ممكن است بر AER هاي با نهفتگي طولاني تر – احتمالا Pb از AMLR – تاثير بگذارند.

گزارش تحقيق= مفهوم باند بحراني، يكي از وجوه پايه اي براي درك چگونگي دقت فركانسي در سيستم شنيداري را تشكيل مي دهد. همچون ABR و پاسخ هاي برانگيخته شنيداري ديررس، AMLR نيز از نظر پديده باند بحراني مورد بررسي قرار گرفته است.

گزارش تحقيق = با تغيير پهناي باند محرك، تغيير واضحي در شكل موج V در ABR ديده نمي شود سمعک اینترتون . اما با تغيير پهناي باند يك محرك با دو تون از Hz268 به Hz 330 دامنه مولفه Na يك افزايش ناگهاني را نشان مي دهد.

گزارش تحقيق = با افزايش طول مدت سيگنال از ms5 (خيز / افت = ms2 و پلاتو = ms1) به ms60 (خيز / افت = ms5 و پلاتو = ms 50) دامنه مولفه Pb، افزايش قابل توجهي پيدا مي كند.

شدت

با افزايش سطح شدت محرك كليك از سطح آستانه رفتاري (كليك) تا حدود
40 to 50dBSL نهفتگي Pa بطور منظم كاهش مي يابد. سپس براي سطوح شدتي بالاتر نهفتگي نسبتا ثابت باقي مي ماند.

در مقابل با افزايش شدت در محدوده 0 to 70dBsl دامنه بطور ثابت افزايش پيدا مي كند. اما تابع دامنه – شدت خطي نيست.

گزارش تحقيق = با ثبت پاسخ در شرايط مختلف در مورد كليك 70dBnHL در مقابل كليك 40dBnHL، دامنه Pa بطور ثابت بالاتر است و نهفتگي Pa بطور ثابت كمتر است. شرايط مختلف عبارت است از: الكترودگذاري همانسويي و دگرسويي، نسبت تكرار كندتر و تندتر (sec 3/3 و sec 3/11) سنين مختلف (نوزاد ، كودك 5 تا 7 ساله، كودك 9 تا 12 ساله ، نوجوان 13 تا 16 ساله، بزرگسال 18 تا 35 ساله)

گزارش تحقيق = يك همبستگي خطي بين دامنه AMLR و بلندي (محرك) پيدا كردند (مخصوصا در مورد مولفه هاي Pa-Na)

نسبت تكرار محرك و فاصله بين محرك ها = بزرگسالان

سن، دماي بدن، داروها، اختلالات CNS همگي داراي تاثير متقابل با نسبت تكرار محرك هستند، و بر نتيجه AMLR تاثير مي گذارند. اكثرا، در كارهاي تحقيقاتي و در كارهاي باليني از نسبت تكرار، ثانيه / محرك 11 تا 8 استفاده مي كنند. در بزرگسالان نرمال، يك AMLR قوي را همواره مي توان با همين نسبت تكرار ثبت كرد. در بزرگسالان نرمال، براي نسبت هاي تكرار sec/ محرك 1 تا sec/ سيگنال 15 دامنه مولفه Pa ثابت باقي مي ماند. اما براي نسبت هاي تكرار خيلي كند (sec/ محرك 0.5 to 1) نهفتگي به مقدار قابل توجهي كوتاه تر از نسبت هاي تكرار تندتر است. در بزرگسالان (نرمال)، با نسبت تكرار بالاتر از حدود 15Hz (ثانيه / محرك 15)

به جز در مورد مجموعه Nb-Pb ، با تغيير زمان پلاتو محرك، تغيير آشكار و پايداري در دامنه AMLR مشاهده نمي شود. در مورد مجموعه Nb-Pb ، با پلاتو 40ms بزرگتر از با پلاتو 20ms است. در مطالعات اوليه، ‌تنظيمات فيلتر را بي اهميت مي دانستند.

تعريف: Equivalent Plateau Duration (طول مدت پلاتو معادل)، «دو سوم زمان خيز سمعک زیمنس به اضافه طول مدت پلاتو» است.

گزارش تحقيق = AMLR، تون برست 500 و 1000 يا 3000Hz با شيب خيز و افت 3 و 5 و 10ms و با طول مدت پلاتو معادل = 5 يا 10 يا ms30 و فيلترينگ كاملا محدود (25 to 175Hz) مورد بررسي قرار گرفت.

يافته هاي قبلي در مورد محرك 1000Hz، عينا در مورد محرك هاي 5000Hz و 3000Hz تاييد مي شود (افزايش دامنه با كاهش طول مدت پلاتو). افزايش قطعي دامنه و افزايش اندك نهفتگي (1 to 3ms) همراه با طولاني تر شدن زمان خيز / افت (از 3 به 5 و به ms10) مشاهده مي‌شود.

علت احتمالي: افزايش پهناي باند محرك، با كاهش طول مدت محرك (تغيير محتواي انرژي محرك هاي مختلف) است. همانطور كه انتظار داريم، نهفتگي و دامنه با شدت محرك، كاهش مي يابند. AMLR معمولا در شدت 10dBSL ديده مي شود. با افزايش فركانس محرك نهفتگي AMLR كمتر مي شود. نهفتگي قله ها با افزايش طول مدت معادل محرك، كاهش مي يابد. (Equivalent Stimulus Duration)

نتيجه همين تحقيق آن است كه، براي ثبت AMLR با محرك تونال، طول مدت بهينه براي زمان خيز / افت، كمتر از 10ms است. AMLR اساسا يك پاسخ شروع (onest) است. (مثل ABR) اما تغيير طول مدت پلاتو بر AMLR موثر است (و بر ABR موثر نيست.) يك نوع AMLR ديگر با محرك پايان (offset) نيز قابل دستيابي است.

تاثير تغيير طول مدت سيگنال بر روي پديده هاي مرتبط با باند بحراني در تست هاي الكتروفيزيولوژيك در انسان بررسي شده است. Fletcher (1940) پيشنهاد كرد كه يك باند فركانسي بحراني در پردازش سيگنال هاي صوتي در سطح حلزون وجود دارد.

از نظر باليني ميزان زمان نهفتگي غير طبيعي ABR براي هيچ كدام از افراد جود نداشت. نويسنده‌ها نتيجه گرفتند كه علت‌شناسي اوتيسم شامل عملكرد بد در بخش ساقه مغز شنیداری ایجاد کننده ABR نیست. مکان های احتمالی دیگر برای ایجاد عملکرد بد در قسمت ديگري از ساقه مغز يا مطمئناً سيستم کوچکترین سمعک عصبي مركزي نمي‌توانند توسط يافته‌هاي اين مطالعه حذف شوند. در مقايسه اين يافته‌هاي طبيعي با آبنورمالي‌هاي ABR گزارش شده قبلي نويسنده ‌ها تاثير احتمالي پاتولوژي‌ها يا ضايعات ثانويه را در نواحي آناتوميكي نزديك توليد كننده‌هاي ABR (مثلاً راههاي خارج هرمي) كه در تعدادي از بيماران به درون توليد كننده‌ها گسترش مي‌يابد، ذكر كردند. همچنين، مطالعه حاضر به اشخاص مبتلا به اوتيسم بارز (High- Function) محدود مي‌شود، در حالي كه يافته‌هاي متفاوت ABR ممكن است ويژگي بيشتر كودكان مبتلا به اوتيسم غير بارز (Low-Function) باشد.

Grillon و ديگران در سال 1989 در Journal of Autism and developmental disorders مطالعه ABR و AMLR را در هشت شخص بدون عقب‌ماندگي مبتلا به اوتيسم دوران نوزادي (متوسط سن 23 سال)، هشت شخص مبتلا به اختلال زبان رشدي دركي (متوسط سن 16 سال) و گروه كنترل طبيعي منتشر كردند. تفاوتي بين گروه‌ها براي ABR يا AMLR يافت نشد. مطالعات ديگر ABR در بيماران مبتلا به اوتيسم توسط Gillberg و همكارانش در سال 1983 و Skoff و همكارانش در سال 1980 گزارش شد. تفاوت بين مطالعات ABR در بيماران اوتيسم احتمالاً ناشي از تعاريف متعدد اوتيسم و ويژگي‌هاي شخصي (مثلاً سن، جنسيت) تعداد نسبتاً محدود اشخاص و همكاري نامناسب شخص است. (حداقل بخشي از آن) در جامع‌ترين بررسي ABR در اوتيسم، Rosenhall و همكارانش در سال 2003 اطلاعات را در طي يك دورة 12 ساله از 101 كودك و نوجوان انتخاب شده از بين 153 فرد بر اساس حساسيت شنوايي طبيعي جمع آوري كردند.

همچنين نويسنده‌ها بحث دقيقي را در مورد ارتباط احتمالي بين يافته‌‌هاي ABR و تئوري‌هاي كنوني در مورد عوامل خطر، آبنورمالي‌هاي نروآناتوميك و آسيب نروبيولوژي در اوتيسم فراهم كردند.

سندروم Cornelia de Lange:

زمينه:

سندروم Cornelia de Lange علت شناخته شده‌اي ندارد. اين سندروم داراي ويژگي‌هاي زير است. ويژگي‌هاي صورتي مشخص (موي بيش از حد و مژه‌هاي مجعد طويل)، ظاهر مشخص دست‌ها و پاها(باقي ماندن پرده های بین انگشتان دست و پا ) شكاف كام و عقب‌ماندگي ذهني شديد.

يافته‌هاي ABR:

Kaga و همكارانش در سال 1995 يافته‌هاي اديولوژيكي مفصلي شامل نتايج ABR را براي 10 كودك مبتلا به نمایندگی سمعک ریساند سندروم Cornelia de Lange توصيف كردند. كاهش شنوايي دو طرفه شديد توسط ABR براي چهار بيمار از ده نفر تاييد شد. درجاتي از آسيب شنوايي در هشت بيمار از ده نفر ( 80 درصد ) ثبت شد. دو بيمار كاهش شنوايي يك طرفه داشتند و دو بيمار ديگر كاهش شنوايي دو طرفه ملايم داشتند. به طور قابل توجهي، يافته ه‌اي ABR براي تعيين صحيح وضعيت شنوايي لازم بودند. چون اديومتري رفتاري يا آسيب شنوايي شديد براي همه بچه‌ها سازگار بود.

عقب‌ماندگي ذهني:

زمينه:

عقب ماندگي ذهني در مورد 000، 780 كودك سن مدرسه يافت شد. در اشخاصی با عقب‌ماندگي ذهني، عملكرد عقلاني كلي به طور قابل توجهي زير ميزان متوسط است. عقب‌ماندگي ذهني محدوده‌اي از ملايم (هوش 55 تا 69) تا عميق (هوش 24 يا كمتر) Wechsler IQ Score)) را شامل می شود.

عقب‌ماندگي ذهني ملايم شايع‌ترين شكل است و ظاهراً ناشي از مشكلات فاجعه انگيز در طي حاملگي يا در طي تولد نيست بلكه ناشي از عوامل محيطي و اجتماعي است. آن با عوامل متنوعي از قبيل سبك زندگي مادر، كشيدن سيگار، مصرف بيش از حد الكل و دارو و تغذيه ضعيف در طي حاملگي همراه شده است. همچنين اين خصوصيات مادر با تولد نارس و رشد داخل رحمي كاهش يافته مرتبط است. در مقابل با عقب‌ماندگي ذهني ملايم يا متوسط، عقب‌ماندگي ذهني شديد معمولاً يك علت مشخص (ژنتيكي، زيست ـ شيمي، ويروسي يا علت‌هاي رشدي) دارد. اما شبيه عقب‌ماندگي ذهني ملايم، معمولاً ناشي از مشكلات پزشكي ايجاد شده در زمان تولد نيست. آن با معلوليت فيزيكي و نشانه‌هاي نرولوژيك متعدد همراه شده است. اگر چه تقريباً 3 درصد كودكان متولد شده دچار عقب ماندگي ذهني هستند، 90 درصد اين كودكان فقط آسيب ملايمي دارند

سندروم نقص ايمني اكتسابي (ويروس نقص ايمني انساني):

HIV (AIDS) در بين مشكلات اصلي سلامتي در آمريكا قرار دارد و يك مشكل سلامتي ويران‌كننده در برخي مناطق دنيا نمایندگی سمعک فوناک مثل آفريقا است. اغلب عفونت سيستم عصبي مركزي يك جزء بيماري AIDS است، (در بيشتر از سه چهارم بیماران كه به صورت كالبدشكافي تعيين شد) و عوارض نرواتولوژيك نيز يك نشانه مي‌توانند باشند. آنسفاليت تحت حاد با آتروفي كورتيكال، يافته‌هاي بافت‌شناسي غيرطبيعي، تخريب ميلين‌سازي و درگيري جسم سفيد و خاكستري شايع است. مواردي از ضايعات موجود در سيستم عصبي شنيداري مركزي توسط كالبد شكافي وجود دارند. اختلالات مرتبط با سيستم عصبي مركزي شامل زوال عقل و افسردگي هستند. AIDS يك بيماري است كه در نهايت منجر به مرگ مي‌شود. مرگ اغلب ناشي از عفونت نامرتبط از قبيل پنوموني يا التهاب ريه است.

بلوغ زودرس يا Precocious Puberty:

Theodore و همكارانش در سال 1983 ،ABR را همراه با EEG و VER در 19 بچه مبتلا به بلوغ زودرس در محدودة سني 2 سال و 9 ماه تا 8 سال بررسي كردند. همه كودكان داراي يافته‌هاي VER و ABR طبيعي بودند. نويسنده‌ها نشان دادند كه اين اطلاعات از تئوري پاتولوژي نرولوژيك گسترده يا عملكرد بد در اشخاصی با بلوغ زودرس حمايت نمي‌كنند.

سندروم Rett:

سندروم Rett يك اختلال نرولوژيك اطفال است كه فقط دخترها را تحت تاثير قرار مي‌دهد و توسط زوال مغز، صرع، اسپاسم، افزايش رفلكس (hyperreflexia) ، رفتار اوتيسم مانند، ميكروسفالي، تهويه بيش از حد خود به خودي و رفتارهاي تكراري و بدون اراده مشخص (مثل حركات دوراني، دندان قروچه) مشخص مي‌شود. علت اين سندروم ناشناخته است، اگرچه اين سندروم به نظر مي‌رسد جسم خاكستري سيستم عصبي مركزي را درگير می كند.

Verma و همكارانش در سال 1987 شواهدي از آبنومالي‌هايي در پاسخ برانگيخته شنيداري، حسي ـ پيكري يا بينايي نيافتند اما EEG غيرطبيعي در 9 دختر با تشخيص سندروم rett گزارش شد و تاييد كردند كه بيماري جسم خاكستري را تحت تاثير قرار مي‌دهد و جسم سفيد را درگير نمي‌كند و Jerger و ديگران در سال 1994 نيز يافته‌هاي ABR طبيعي را در بررسي 36 بيمار عمدتاً بچه‌ها گزارش كردند. اين يافته با يافته‌هاي مطالعات قبلي و بعدي عملكرد شنيداري در سندروم Rett سازگار است. در مقابل تعدادي از پژوهشگران آبنورمالي‌هايي را در ABR توصيف كردند.

نقص آنزيم :

آبنورمالي‌هاي ABR در بچه‌هاي داراي نقص آنزيم پراكسيسم يافت شده‌اند. AKABOSHI و همكارانش در سال قیمت سمعک ویدکس 1997 يافته‌هاي غيرطبيعي ABR را در دختر 21 ماهه با نقص آنزيم Peroxisomal bifunctinal يك اختلال مشخص شده توسط كاهش آنزيم پاكسيسم منفرد توصيف كردند. اين اختلال در دوره هنگام تولد آغاز شد. در ابتدا، در سن 3 ماهگي، موج I با زمان نهفتگي طبيعي مشاهده شد، اما زمان نهفتگي I-V به طور غير طبيعي طولاني بود. دامنه موج III و موج Vدر سن 11 ماهگي كاهش يافت و ABR در سن 15 ماهگي قابل كشف نبود. آبنورمالي‌هاي ABR به اختلال در نقش آنزيم Peroxisomal Bifunctinal در رشد نوروني يعني ميلين سازي بد (dysmyelination) نسبت داده شد.

ديابت شيرين Diabetes mellitus:

عوارض نرولوژيك ديابت شيرين و همچنين كاهش شنوايي محيطي در بزرگسالان و كودكان اتفاق مي‌افتد. به عنوان مثال Reske-Nielsen در كودكان دچار ديابت به مدت طولاني الگويي از تغييرات تخريبي منتشر در مغز، احتمالاً ثانويه به بيماري عروقي شديد و فراگير و آنژيوپاتي ( هر يك از بيماري‌هاي عروقي ) را گزارش كرد.

Sieger و همكارانش درسال 1983 تاخير زمان نهفتگي موج I-V را در بين كودكان دچار ديابت در مقايسه با اطلاعات هنجار گرفته شده از مقالات نيافتند. در مطالعه ديگر بر روي اطفال Sabo و ديگران در سال 1987 اطلاعات حاصل از ABR را براي 7 بيمار با ديابت جديداً تشخيص داده شده و 8 بيمار با ديابت ايجاد شده به اضافه كتواسیدوز حاد بررسي كردند. (كتواسيدوز : اسيدوز همراه با تجمع اجسام كتوني در مايعات و بافت‌هاي بدن) آبنورمالي‌هاي ABR در هر گروه يافت نشدند. به هرحال، بررسي اخير با مقياس وسيع شواهدی از آبنورمالي‌هاي ABR در كودكان دچار ديابت نشان داد. Katska و ديگران در سال 1998 يافته‌هاي اديومتريك پايه (مثلاً اديومتري تون خالص و اندازه‌گيري‌هاي ايميتانس گوش) و اطلاعات ABR را براي 37 كودك درمان شده با انسولين در محدوده سني 6 تا 18 سال آناليز كردند. همه بيماران شركت كننده در مطالعه حساسيت شنوايي طبيعي (كمتر از 15dBHL) به صورت دو طرفه و عملكرد طبيعي گوش مياني داشتند. طولاني شدن زمان نهفتگي موج I در4 گوش مشاهده شد اما شايع‌ترين آبنورمالي ABR تاخيرات نهفتگي در موج III و V و فاصله نهفتگي V تا I به طور غيرطبيعي طولاني شده (23 گوش) بود. علاوه براين، كودكاني با يافته‌هاي غيرطبيعي ABR بيشتر حتمالاً ديابت متغير داشتند. يعني سطوح HbA-IC و fructosamine به طور وسيعي نوسان داشتند. به هرحال، مدت بيماري با تغييرات ABR مرتبط نبود. نويسنده‌ها ذكركردند كه يافته‌هاي آنها در توافق با گزارشات قبلي. در مورد عملكرد بد شنيداري وراي حلزوني در بيماران مبتلا به ديابت شيرين است.