خواندنی

جنس

با استفاده از محرك هاي تونال ساده - البته با اين شرط كه تاثيرات سن بر ساير پاسخ هاي قشري شنيداري (مثل P2 و N1) را حذف كرده باشيم - هيچگونه تفاوت آشكاري از نظر نهفتگي يا دامنه پاسخ MMN بين دو جنس مشاهده نشده است. با استفاده از محرك هاي پيچيده تر مثل اصوات گفتاري و موسيقي نيز هيچگونه تفاوت ثابتي بين دو جنس، از نظر توزيع منطقه اي پاسخ روي سطح جمجمه و يا از نظر قرينگي دو نيمكره در پاسخ MMN، مشاهده نشده است.

داروها

مطالعاتي كه تاثير داروهاي روانپزشكي بر MMN را بررسي كرده اند در جدول 7-14 خلاصه شده اند، در صورتي كه دارويي بر MMN تاثير بگذارد، غالبا بصورت كاهش دامنه مشاهده مي شود.

كاربرد باليني در جمعيت هاي مختلف

مقدمه: به عقب راندن خط مقدم AER توسط پاسخ MMN

اگر چه كاربردهاي باليني بالقوه MMN بسيار متنوع و فراوانند و مطالب بسياري هم در مورد آنها نوشته شده است، اما چالش مربوط به اندازه گيري پايا و آناليز معني دار نتايج آن در جمعيت هاي باليني مختلف همچنان بصورت جدي مطرح است. بطور خلاصه، براي اينكه يك روش ارزيابي فيزيولوژيك را بتوانيم بصورت باليني بكار ببريم، آن آزمون بايد با دقت و پايايي كافي بين افراد مبتلا به يك بيماري خاص و افرادي عاري از آن بيماري، تمايز قايل شود. همانطور كه در اينجا مرور شده است، مطالعات باليني مختلف تحت قیمت سمعک شرايط كنترل شده آزمايشگاهي در مورد گروه هايي از افراد نرمال و گروه هايي از بيماراني كه بصورت اثبات شده به يك بيماري خاص مبتلا هستند انجام شده است كه نشان مي دهد، نتايج پاسخ MMN آنها با يكديگر فرق مي كند. براي آنكه بتوانيم MMN را بعنوان يك رويكرد باليني حقيقي مثل ECochG و ABR معرفي كنيم، پاسخ پرسش بنيادين در مورد نتيجه عملكردي آزمون بايد مثبت باشد. علاوه بر پايايي،‌ به اطلاعات بيشتري در مورد حساسيت و ويژگي، هزينه اثربخشي (نسبت هزينه – سودمندي) و برآورد زمان لازم براي اجرا موفق باليني آزمون، نياز داريم. حتي متعصب ترين طرفداران و محققان MMN نيز (شايد با اكراه) اعتراف مي كنند كه هنوز دستيابي به يك تشخيص دقيق و ثابت در هر تعداد از افراد بيمار مبتلا به يك بيماري مشخص، يك رويا است.

صدها مقاله به توضيح يافته هاي MMN در طيف وسيعي از اختلالات و بيماري ها پرداخته اند. در اينجا بدليل محدوديت فضا فقط به مرور سريع بعضي از آنها مي پردازيم. با جستجو در اينترنت با حجم روزافزوني از مقالات در اين زمينه روبرو مي شويم. يكي از هيجان انگيزترين كاربردهاي باليني و عملي پاسخ MMN، مستند سازي عيني تاثيرات ناشي از تجربه، يادگيري، درمان، و تمرين بر آن است. مثال هاي جديد از اين كاربرد مرتبا در مقالات منتشره، معرفي مي شوند. در اين مقالات به تغييرات MMN - كه بطور ثانوي مربوط به انعطاف پذيري مغز هستند – پس ازانجام مداخلات خاص مانند درمان طبي، تربيت شنوايي، و هر نوع درمان ديگر اشاره شده است كه در جاهاي مختلف اين فصل، مثل زبان خارجي يا آموزش موسيقي يا در مبحث بيماري هاي مختلف مثل اختلال خواندن و نوشتن، اختلالات پردازشي شنوايي، اسكيزوفرني از آنها ياد كرده ايم. در يكي از اين تحقيقات به روشني اثبات شده است، در كودكاني كه در برنامه هاي رسمي بهبود پردازش اصوات گفتاري و شنيداري قرار گرفته اند، به موازات يكديگر تغييراتي در پاسخ MMN و در نتايج آزمون هاي رفتاري مشاهده مي شود. از پاسخ MMN به خوبي مي توان براي اثبات بهبود توانايي درك گفتاري افرادي كه به يادگيري يك زبان خارجي مشغولند استفاده كرد.

بحث حاضر در مورد مطالعات انجام شده در بيماران مختلف ، يافته هاي MMN در افرادي كه كاشت حلزون انجام داده اند را در برنمي گيرد. اين موضوع در فصل 15 در قسمت پاسخ هاي برانگيخته الكتريكي و ساير آزمون هاي مربوط به كاشت حلزون مورد بحث قرار خواهد گرفت.

انواع محرك

تون

رايج ترين وجه افتراق مورداستفاده بين محرك هاي تكراري (استاندارد) و نادر (هدف) در الگو ناهمگون تفاوت در فركانس است. مثلا محرك استاندارد مي تواند يك تون 1000Hz و محرك هدف مي تواند يك تون 2000Hz باشد. در كاربرد باليني الگو ناهمگون بر مبناي فركانس محرك‏، اديولوژيست بايد از حساسيت شنوايي كافي فرد سمعک زیمنس اکسپرینس براي شنيدن هر كدام از دو فركانس مطمئن شود. متاسفانه در اكثر تحقيقات P300 وضعيت شنوايي نمونه هاي بررسي يكسان (و يا حتي با تفاوت هاي مشخص كه از طريق روش هاي اديولوژيك قابل سنجش هستند) نبوده اند. در صورتي كه حساسيت شنوايي فرد در ناحيه فركانسهاي بالا كاهش داشته باشد، و محرك نادر مورد استفاده در اندازه گيري P300 نيز يك تون در همان ناحيه فركانسي باشد، مي بايست منتظر تغيير نهفتگي و دامنه پاسخ P300 وابسته به شنوايي باشيم.

گزارش تحقيق: در افراد سالخورده داراي نقص شنوايي وابسته به سن، نهفتگي P300 براي فركانس محرك نادر 2000Hz طولاني تر مي شود. پاسخ P300 در افراد جوان و سالخورده هنگامي كه از محرك نادر (هدف) با فركانس 500Hz استفاده مي كنيم يكسان بدست مي آيد. مولفه هاي مثبت و منفي ERP با حذف (فقدان) محرك هدف نيز بدست مي آيند.

دامنه پاسخ P300 بطور مستقيم با افزايش تفاوت فركانس بين محرك استاندارد و هدف افزايش پيدا مي كند. مثلا با محرك استاندارد 500Hz و محرك هدف 2000Hz دامنه P300 بزرگتر از حالتي است كه از محرك استاندارد 1000Hz و محرك هدف 1100Hz استفاده مي كنيم. در مواردي كه تفاوت فركانس بين تون هاي استاندارد و هدف بيشتر است وظيفه شنيداري فرد براي رديابي محرك هدف آسان تر است‏ بنابراين فرد تون هدف را راحت تر و مطمئن تر پيدا مي كند. نتيجه قابل پيش بيني اينگونه عوامل، دامنه بزرگتر P300 است.

انواع محرك

اصوات گفتاري

صدها گزارش در زمينه استفاده از محرك گفتاري براي برانگيختن پاسخ شنيداري P300 حتي در نوزادان و كودكان كم سن منتشر شده است.

گزارش تحقيق: در طول دهه 1980 ثبت منطقه اي (Topographic) پاسخ هاي شنيداري برانگيخته در حوزه نهفتگي 200 to 750ms با استفاده از اصوات گفتاري كه از نظر زمان شروع صداسازي (VOT) متفاوت بوده اند (/ba/ , /da/) انجام شده است. پاسخ ها داراي مولفه هاي مثبت و منفي و از جمله موج P3 بوده اند كه با الكترودهايي روي پيشاني و لوب تمپورال ثبت شدند. در پاسخ هاي ارائه شده به ويژگيهاي مختلف اصوات گفتاري، تغييرات وابسته به سن بصورت توزيع منطقه اي متفاوت، مشاهده مي شود. مطالب مربوط به كاربرد محرك گفتاري در ثبت مولفه هاي پاسخ شنيداري برانگيخته به جز P300 و MMN در فصل 12 ارائه شده اند.

با استفاده از الگو ناهمگون ارائه محرك تكراري و نادر گفتاري با ويژگيهاي اكوستيك مختلف و احتمال وقوع متفاوت مي توان به ثبت پاسخ P300 حين مرحله REM خواب پرداخت. ميزان ارتباط محرك هاي گفتاري، بر پاسخ P300 تاثير مي گذارد. چندين سوال مطرح شده است مثلا آيا مشاهده يك پاسخ P300 به محرك گفتاري حين خواب، مدركي براي تمايز واقعي معاني متفاوت در محرك (تكراري و نادر) محسوب مي شود؟ و يا فقط تفاوت هاي بنيادين ويژگي هاي اكوستيك، يا ميزان احتمال ارائه محرك ها را رديابي كرده است. در شرايط ثبت منفعل با محرك گفتاري حين خواب، در صورتي كه از يك كلمه مهم براي فرد - مثل نام فرد – استفاده كنيم، دامنه P300 بزرگتر از حالتي است كه از كلمات ديگر (نامرتبط) استفاده شود. هم چنين اگر ابتدا فرد را با محرك نادر آشنا سازيم، اندازه گيري P300 بهتر و راحت تر صورت مي گيرد.

گزارش تحقيق: از ALR براي بررسي تاثير افزايش سن بر پردازش طول مدت صدا استفاده شد. افراد به سه گروه جوان (ميانگين سن 27 سال) ميان سال (ميانگين سن 47 سال) و سالخورده (ميانگين سن 69 سال) تقسيم شدند. از تون خالص 2000Hz با طول مدت متفاوت (8 to 18ms) بعنوان محرك استفاده شد. دامنه N1 بصورت خطي بعنوان تابعي از طول مدت افزايش مي يابد. و اين تغييرات در همه گروه هاي سني يكسان است. تغييرات دامنه براي طول مدت‌هاي محرك متفاوت از 2ms تا 4ms ارزيابي مي شود. اما براي مولفه P2 تاثيرات وابسته به سن مشاهده شده سمعک استارکی است، در گروه جوان و ميان سال، و با طول مدت طولاني تر محرك، افزايش دامنه قابل مشاهده است. در حالي كه تغيير طول مدت محرك تغيير معني داري در دامنه گروه سالخورده ايجاد نمي كند. محقق اين يافته را بصورت اختلال در رمزسازي (Encoding) طول مدت سيگنال در سنين بالا تفسير كرد.

گزارش تحقيق: ALR و P300 بدست آمده از انتهاي محرك يا پاسخ خاتمه (off Response) با دقت آناليز شدند. شكل موج بهتر و نهفتگي كوتاه تري در مقايسه با پاسخ شروع نشان مي دهند اما دامنه پاسخ ها عموما كوچكتر هستند.

شدت:

همچون ساير انواع AER ها، اولين يافته در زمينه ALR آن است كه دامنه ALR اصولا به شيوه اي خطي با افزايش شدت محرك بيشتر مي شود، در حالي كه نهفتگي ALR در همان محدوده تغيير شدت كاهش مي يابد. تابع تغييرات دامنه و شدت محرك براي شدت هاي متوسط تا زياد (تقريبا بالاتر از 70dB) به اشباع يا سطح عدم تغيير مي رسد. در تحقيقات اوليه معمولا از فاصله فرورفتگي N1 تا قله P2 (در حالت ثبت ولتاژ مثبت ورتكس) براي محاسبه دامنه استفاده مي شود، زيرا پايدارترين موارد ALR هستند. در گذشته براي بررسي تغييرات ناشي از تفاوت شدت محرك مي بايست تا زمان مشاهده N1 و P2 و مجموعه N1-P2 صبر مي كردند.

ساير داروهاي موثر بر AER

الكل

اگر چه آسيب هاي مغزي وابسته به مصرف الكل و اختلالات عملكردي مرتبط با آن، بخوبي شناخته شده و سمعک اینترتون منتشر شده اند، اما مطالعات اندكي بر روي تاثير مصرف دائم (Chronic) الكل بر AMLR وجود دارد. اين امر دقيقا بر خلاف صدها مقاله اي است كه در زمينه تاثير مصرف دائم الكل بر P300 و پاسخ هاي MMN منشتر شده اند (فصل 13 و 14). گزارش مربوط به ترك اعتياد به الكل و سم زدايي پس از آن، نتايج متناقضي را نشان مي دهند، شامل: كاهش نهفتگي، طولاني تر شدن نهفتگي ها است.

البته دخالت سايرعوامل، مثل استفاده از ساير داروها نيز مي تواند موجب چنين عدم تطبيق نتايج شده باشد.

گزارش تحقيق: تاثير الكليسم مزمن بر Pa در چهار مرد الكلي كه يك تا شش هفته از ترك الكل آنها مي گذرد، در مقايسه با گروه شاهد سيزده مرد در همان سنين كه الكلي هستند (Social drinker) مورد بررسي قرار گر فت. AMLR توسط كليك با ارائه دوگوشي در سطح 60dBSL برانگيخته شد. در مورد نسبت تكرار سيگنال و طول مدت سيگنال توضيح نداده اند. ثبت پاسخ ها با الكترودهاي غيرمعكوس جمجمه روي جايگاه هاي Cz و C5 و C6 و با فيلتر ميان گذر 10 to 250Hz انجام شده است. نتيجه آنكه، دامنه Pa در گروه الكلي ها بطور قابل توجهي بزرگتر بوده است و ميانگين مقادير نهفتگي Pa در گروه الكلي ها حدود 3ms كوتاهتر بوده است. البته اين مقدار تفاوت از نظر آماري معني دار نبوده است. اين نتايج بعنوان مدركي براي افزايش تحريك پذيري (Hyperexcitability) مغز كه از ويژگي هاي ترك سوء مصرف دائم الكل است – مورد تفسير قرار گرفت.

گزارش تحقيق: AMLR بر روي كودكان در معرض الكليسم انجام شد. نمونه ها، پانزده كودك در گروه پر خطر (هفت پسر و هشت دختر با ميانگين سني 12 سال) بودند كه پدران آنها الكلي بوده و تاريخچه خانوادگي قوي الكليسم داشته اند (يعني دو يا سه نفر از بستگان نزديك آنها الكلي بوده اند) و گروه شاهد شامل هفده كودك بوده اند (هفت پسر و ده دختر با ميانگين سني 12 سال)، كه از نظر وضعيت اقتصادي – اجتماعي و تحصيلي با كودكان گروه اول تطبيق داشتند، و هيچگونه تاريخچه خانوادگي الكليسم (شامل پدران و بستگان نزديك) نداشته اند (براساس روش ارزيابي نيمه ساختار يافته ژنتيك براي الكليسم (SSAGA) ) همه نمونه ها از نظر بيماري هاي روانشناختي، مصرف الكل توسط والدين، مصرف هر نوع دارو، اختلالات حسي، و تاريخچه خانوادگي اختلالات ذهني به دقت غربالگري شدند. افراد روي يك صندلي راحت در يك اتاق ايزوله از نظر صدا و جريان هاي الكتريكي براي AMLR مي نشستند.

Nitrous Oxide

اين دارو يك گاز استنشاقي است كه اثر بيهوشي خوبي دارد. استفاده از اين دارو موجب سمعک زیمنس آلمان بيهوشي مي شود، اما توان (قدرت) حفظ بيهوشي آن كم است. ABR نسبت به تاثيرات Nitrous Oxide مقاوم است. دامنه مولفه هاي AER با نهفتگي بيشتر از 50ms به تناسب دوز دارو كاهش مي يابد اما نهفتگي آنهاتحت تاثير قرار نمي گيرد.

مسدود كننده هاي عصبي – عضلاني (داروهاي فلج كننده شيميايي) Neuromuscular Blocker (Chemical Paralyzing Agents)

اين داروها از طريق متوقف ساختن ايمپالس هاي عصبي در محل اتصال عصب و عضلات اسكلتي موجب بروز حالت فلجي مي شوند. نمونه اينگونه داروهاي مسدود كننده عصب – عضله كه در اتاق عمل و واحد مراقبت هاي ويژه (ICU) استفاده مي شوند عبارتند از: (Parulon) Pancuronium ، Metocurine، Succinulcholine و Curare.

هنگام كاربرد چنين داروهايي مثل Pavulon، Metocurine و Saccinylcholine همه انواع AER را مي تواند به شكلي پايا ثبت كرد. در واقع بدليل فقدان نويزها و آرتيفكت هاي مرتبط با عضلات ناشي از تاثير داروهاي شيميايي فلج كننده عضلات، اغلب شكل موج ها بهبود مي يابند.

داروهاي مسكن (Tranquilizer) و روانپزشكي

مسكن ها، داروهاي آرام بخش (Neuroleptic) هستند كه ظاهرا گيرنده هاي پس سيناپسي (Postsynaptic) حساس به دوپامين (Dopaminergic) را در ناحيه مياني سيستم ليمبيك (Mesolimbic) مغز مسدود مي كنند. مسكن هاي ضعيف (minor) مثل Diazepam و Librium بعنوان ضد اضطراب و خواب آور مورد استفاده قرار مي گيرند. داروهاي مسكن قوي (Major) بعنوان دارو ضد بيماري هاي رواني (Antipsychotic) استفاده مي شوند. ساير داروهاي روانپزشكي، با پايه ليتيوم (Lithium-based) ساخته مي شوند و براي درمان بيماري هاي Manic بكار مي روند. مكانيسم اثر اين داروها ناشناخته است. اما بنظر مي رسد كه عملكردهاي عصبي و تبادل عصبي (Neurotransmitter) را تغيير مي دهند. فهرستي طولاني از داروهاي ضد بيماري هاي رواني وجود دارد، كه همه آنها طبق تعريف (Psychotropic) هستند و ممكن است بر AER هاي با نهفتگي طولاني تر – احتمالا Pb از AMLR – تاثير بگذارند.

گزارش تحقيق= مفهوم باند بحراني، يكي از وجوه پايه اي براي درك چگونگي دقت فركانسي در سيستم شنيداري را تشكيل مي دهد. همچون ABR و پاسخ هاي برانگيخته شنيداري ديررس، AMLR نيز از نظر پديده باند بحراني مورد بررسي قرار گرفته است.

گزارش تحقيق = با تغيير پهناي باند محرك، تغيير واضحي در شكل موج V در ABR ديده نمي شود سمعک اینترتون . اما با تغيير پهناي باند يك محرك با دو تون از Hz268 به Hz 330 دامنه مولفه Na يك افزايش ناگهاني را نشان مي دهد.

گزارش تحقيق = با افزايش طول مدت سيگنال از ms5 (خيز / افت = ms2 و پلاتو = ms1) به ms60 (خيز / افت = ms5 و پلاتو = ms 50) دامنه مولفه Pb، افزايش قابل توجهي پيدا مي كند.

شدت

با افزايش سطح شدت محرك كليك از سطح آستانه رفتاري (كليك) تا حدود
40 to 50dBSL نهفتگي Pa بطور منظم كاهش مي يابد. سپس براي سطوح شدتي بالاتر نهفتگي نسبتا ثابت باقي مي ماند.

در مقابل با افزايش شدت در محدوده 0 to 70dBsl دامنه بطور ثابت افزايش پيدا مي كند. اما تابع دامنه – شدت خطي نيست.

گزارش تحقيق = با ثبت پاسخ در شرايط مختلف در مورد كليك 70dBnHL در مقابل كليك 40dBnHL، دامنه Pa بطور ثابت بالاتر است و نهفتگي Pa بطور ثابت كمتر است. شرايط مختلف عبارت است از: الكترودگذاري همانسويي و دگرسويي، نسبت تكرار كندتر و تندتر (sec 3/3 و sec 3/11) سنين مختلف (نوزاد ، كودك 5 تا 7 ساله، كودك 9 تا 12 ساله ، نوجوان 13 تا 16 ساله، بزرگسال 18 تا 35 ساله)

گزارش تحقيق = يك همبستگي خطي بين دامنه AMLR و بلندي (محرك) پيدا كردند (مخصوصا در مورد مولفه هاي Pa-Na)

نسبت تكرار محرك و فاصله بين محرك ها = بزرگسالان

سن، دماي بدن، داروها، اختلالات CNS همگي داراي تاثير متقابل با نسبت تكرار محرك هستند، و بر نتيجه AMLR تاثير مي گذارند. اكثرا، در كارهاي تحقيقاتي و در كارهاي باليني از نسبت تكرار، ثانيه / محرك 11 تا 8 استفاده مي كنند. در بزرگسالان نرمال، يك AMLR قوي را همواره مي توان با همين نسبت تكرار ثبت كرد. در بزرگسالان نرمال، براي نسبت هاي تكرار sec/ محرك 1 تا sec/ سيگنال 15 دامنه مولفه Pa ثابت باقي مي ماند. اما براي نسبت هاي تكرار خيلي كند (sec/ محرك 0.5 to 1) نهفتگي به مقدار قابل توجهي كوتاه تر از نسبت هاي تكرار تندتر است. در بزرگسالان (نرمال)، با نسبت تكرار بالاتر از حدود 15Hz (ثانيه / محرك 15)

به جز در مورد مجموعه Nb-Pb ، با تغيير زمان پلاتو محرك، تغيير آشكار و پايداري در دامنه AMLR مشاهده نمي شود. در مورد مجموعه Nb-Pb ، با پلاتو 40ms بزرگتر از با پلاتو 20ms است. در مطالعات اوليه، ‌تنظيمات فيلتر را بي اهميت مي دانستند.

تعريف: Equivalent Plateau Duration (طول مدت پلاتو معادل)، «دو سوم زمان خيز سمعک زیمنس به اضافه طول مدت پلاتو» است.

گزارش تحقيق = AMLR، تون برست 500 و 1000 يا 3000Hz با شيب خيز و افت 3 و 5 و 10ms و با طول مدت پلاتو معادل = 5 يا 10 يا ms30 و فيلترينگ كاملا محدود (25 to 175Hz) مورد بررسي قرار گرفت.

يافته هاي قبلي در مورد محرك 1000Hz، عينا در مورد محرك هاي 5000Hz و 3000Hz تاييد مي شود (افزايش دامنه با كاهش طول مدت پلاتو). افزايش قطعي دامنه و افزايش اندك نهفتگي (1 to 3ms) همراه با طولاني تر شدن زمان خيز / افت (از 3 به 5 و به ms10) مشاهده مي‌شود.

علت احتمالي: افزايش پهناي باند محرك، با كاهش طول مدت محرك (تغيير محتواي انرژي محرك هاي مختلف) است. همانطور كه انتظار داريم، نهفتگي و دامنه با شدت محرك، كاهش مي يابند. AMLR معمولا در شدت 10dBSL ديده مي شود. با افزايش فركانس محرك نهفتگي AMLR كمتر مي شود. نهفتگي قله ها با افزايش طول مدت معادل محرك، كاهش مي يابد. (Equivalent Stimulus Duration)

نتيجه همين تحقيق آن است كه، براي ثبت AMLR با محرك تونال، طول مدت بهينه براي زمان خيز / افت، كمتر از 10ms است. AMLR اساسا يك پاسخ شروع (onest) است. (مثل ABR) اما تغيير طول مدت پلاتو بر AMLR موثر است (و بر ABR موثر نيست.) يك نوع AMLR ديگر با محرك پايان (offset) نيز قابل دستيابي است.

تاثير تغيير طول مدت سيگنال بر روي پديده هاي مرتبط با باند بحراني در تست هاي الكتروفيزيولوژيك در انسان بررسي شده است. Fletcher (1940) پيشنهاد كرد كه يك باند فركانسي بحراني در پردازش سيگنال هاي صوتي در سطح حلزون وجود دارد.

جهت مندی یکپارچگی یا امنیت برای هر تیپ شخصیتی عکس زنجیره های «از هم گسستگی» است. هر تیپ به سوی یکپارچگی اینیاگرام در جهتی که عکس جهت فشار روانی آن است حرکت می کند . در نتیجه زنجیره برای جهت مندی یکپارچگی یا امنیت -1-4-1-7-5-8-2 است: افراد تیپ یک یکپارچه به افراد تی هفت،افراد تیپ هفت یکپارچه به تیپ 5 و به همین نسبت افراد تیپ پنج به تیپ هشت،هشت به دو، دو به چهار و افراد تیپ چهار یکپارچه به افراد تیپ یک ختم می شود.در روی ایناگرام مثلث متساوی الاضلاع و زنجیره 9-6-3-9 است: تیپ نه یکپارچه به تیپ سه ،تیپ سه یکپارچه به تیپ شش و تیپ شش یکپارچه به تیپ نه ختم خواهد شد. می توانید چگونگی این کاررا از طریق دنبال کردن جهت پیکان ها روی دایره ی نمادین اینیاگرام مشاهده کنید .

ازم نیست اناگرام را برای جهت مندی یکپارچگی و جهت مندی از هم گسستگی از هم تفکیک کنیم.هر دو جهت مندی را می توان از طریق حذف پیکان ها و اتصال درست نقاط نه گانه با خطوط ساده و شفاف روی یک اینیاگرام نشان داد.

مهم نیست تیپ شخصیتی شما چه باشد ،ولی این جهت مندی (یکپارچگی و گسستگی) تیپ ها است که بسیار تاثیرگذار است . برای کسب یک تصویر کامل از خودتان (یا شخص دیگر ) بایتسی علاوه بر تیپ اصلی خود و بال آن هردو جهت مندی (یکپارچگی و گسستگی) را برای آنها در نظ بگیرید. عوامل گفته شده در این چهار تیپ (تیپ اصلی یکپارچه،تیپ اصلی انیاگرام گسسته، بال یکپارچه و بال گسسته( در شخصیت کلی شما عجین شده است و چارچوبی برای فهم اثرات کارکردی در شما به دست می دهد.برای مثال هیچ کس صرفاً دارای دو تیپ شخصیتی شفاف و مشخص نیست . یک فرد تیپ دو که دارای بال یک یا بال سه است و جهت مندی استرس (تیپ هشت) و جهت ندی امنیت او(تیپ چهار) است،چارچوب شخصیت کلی او را تشکیل می دهد.

از نظر باليني ميزان زمان نهفتگي غير طبيعي ABR براي هيچ كدام از افراد جود نداشت. نويسنده‌ها نتيجه گرفتند كه علت‌شناسي اوتيسم شامل عملكرد بد در بخش ساقه مغز شنیداری ایجاد کننده ABR نیست. مکان های احتمالی دیگر برای ایجاد عملکرد بد در قسمت ديگري از ساقه مغز يا مطمئناً سيستم کوچکترین سمعک عصبي مركزي نمي‌توانند توسط يافته‌هاي اين مطالعه حذف شوند. در مقايسه اين يافته‌هاي طبيعي با آبنورمالي‌هاي ABR گزارش شده قبلي نويسنده ‌ها تاثير احتمالي پاتولوژي‌ها يا ضايعات ثانويه را در نواحي آناتوميكي نزديك توليد كننده‌هاي ABR (مثلاً راههاي خارج هرمي) كه در تعدادي از بيماران به درون توليد كننده‌ها گسترش مي‌يابد، ذكر كردند. همچنين، مطالعه حاضر به اشخاص مبتلا به اوتيسم بارز (High- Function) محدود مي‌شود، در حالي كه يافته‌هاي متفاوت ABR ممكن است ويژگي بيشتر كودكان مبتلا به اوتيسم غير بارز (Low-Function) باشد.

Grillon و ديگران در سال 1989 در Journal of Autism and developmental disorders مطالعه ABR و AMLR را در هشت شخص بدون عقب‌ماندگي مبتلا به اوتيسم دوران نوزادي (متوسط سن 23 سال)، هشت شخص مبتلا به اختلال زبان رشدي دركي (متوسط سن 16 سال) و گروه كنترل طبيعي منتشر كردند. تفاوتي بين گروه‌ها براي ABR يا AMLR يافت نشد. مطالعات ديگر ABR در بيماران مبتلا به اوتيسم توسط Gillberg و همكارانش در سال 1983 و Skoff و همكارانش در سال 1980 گزارش شد. تفاوت بين مطالعات ABR در بيماران اوتيسم احتمالاً ناشي از تعاريف متعدد اوتيسم و ويژگي‌هاي شخصي (مثلاً سن، جنسيت) تعداد نسبتاً محدود اشخاص و همكاري نامناسب شخص است. (حداقل بخشي از آن) در جامع‌ترين بررسي ABR در اوتيسم، Rosenhall و همكارانش در سال 2003 اطلاعات را در طي يك دورة 12 ساله از 101 كودك و نوجوان انتخاب شده از بين 153 فرد بر اساس حساسيت شنوايي طبيعي جمع آوري كردند.

همچنين نويسنده‌ها بحث دقيقي را در مورد ارتباط احتمالي بين يافته‌‌هاي ABR و تئوري‌هاي كنوني در مورد عوامل خطر، آبنورمالي‌هاي نروآناتوميك و آسيب نروبيولوژي در اوتيسم فراهم كردند.

سندروم Cornelia de Lange:

زمينه:

سندروم Cornelia de Lange علت شناخته شده‌اي ندارد. اين سندروم داراي ويژگي‌هاي زير است. ويژگي‌هاي صورتي مشخص (موي بيش از حد و مژه‌هاي مجعد طويل)، ظاهر مشخص دست‌ها و پاها(باقي ماندن پرده های بین انگشتان دست و پا ) شكاف كام و عقب‌ماندگي ذهني شديد.

يافته‌هاي ABR:

Kaga و همكارانش در سال 1995 يافته‌هاي اديولوژيكي مفصلي شامل نتايج ABR را براي 10 كودك مبتلا به نمایندگی سمعک ریساند سندروم Cornelia de Lange توصيف كردند. كاهش شنوايي دو طرفه شديد توسط ABR براي چهار بيمار از ده نفر تاييد شد. درجاتي از آسيب شنوايي در هشت بيمار از ده نفر ( 80 درصد ) ثبت شد. دو بيمار كاهش شنوايي يك طرفه داشتند و دو بيمار ديگر كاهش شنوايي دو طرفه ملايم داشتند. به طور قابل توجهي، يافته ه‌اي ABR براي تعيين صحيح وضعيت شنوايي لازم بودند. چون اديومتري رفتاري يا آسيب شنوايي شديد براي همه بچه‌ها سازگار بود.

عقب‌ماندگي ذهني:

زمينه:

عقب ماندگي ذهني در مورد 000، 780 كودك سن مدرسه يافت شد. در اشخاصی با عقب‌ماندگي ذهني، عملكرد عقلاني كلي به طور قابل توجهي زير ميزان متوسط است. عقب‌ماندگي ذهني محدوده‌اي از ملايم (هوش 55 تا 69) تا عميق (هوش 24 يا كمتر) Wechsler IQ Score)) را شامل می شود.

عقب‌ماندگي ذهني ملايم شايع‌ترين شكل است و ظاهراً ناشي از مشكلات فاجعه انگيز در طي حاملگي يا در طي تولد نيست بلكه ناشي از عوامل محيطي و اجتماعي است. آن با عوامل متنوعي از قبيل سبك زندگي مادر، كشيدن سيگار، مصرف بيش از حد الكل و دارو و تغذيه ضعيف در طي حاملگي همراه شده است. همچنين اين خصوصيات مادر با تولد نارس و رشد داخل رحمي كاهش يافته مرتبط است. در مقابل با عقب‌ماندگي ذهني ملايم يا متوسط، عقب‌ماندگي ذهني شديد معمولاً يك علت مشخص (ژنتيكي، زيست ـ شيمي، ويروسي يا علت‌هاي رشدي) دارد. اما شبيه عقب‌ماندگي ذهني ملايم، معمولاً ناشي از مشكلات پزشكي ايجاد شده در زمان تولد نيست. آن با معلوليت فيزيكي و نشانه‌هاي نرولوژيك متعدد همراه شده است. اگر چه تقريباً 3 درصد كودكان متولد شده دچار عقب ماندگي ذهني هستند، 90 درصد اين كودكان فقط آسيب ملايمي دارند