خواندنی

نتایجی از این قبیل برنیاز به داشتن تکنیک های کارآمد و موثر برای ارزیابی و مدیریت کلی افرادی

در هر سن باعلایمی ازعدم تعادل ،سرگیجه یا سقوط یا دیگر نشانه هایی سمعک از dizziness تاکید می

کند.

این فصل مکمل بالینی برای فصل قبل می باشد. یک درک واضح از مفاهیم و اصول این مباحث

برای فهم اطلاعات موجود در این جا ضروی می باشد. آناتومی و فیزیولوژی سیستم تعادل و

وستیبولار یک اصل کلی در کنار تفسیر تاریخچه گیری بیمار ،علائم ،نشانه ها و نتایج تست های

آزمایشگاهی موجود می باشد. در این ارتباط یک کلمه در فهرست واژگان مهم می باشد. به طور

تیپیک، واژهdizziness زمانی که بیمار آن را برای توصیف مشکلاتش به کار می برد، ارزش

اطلاعاتی کمی دارد .این واژه یک اصطلاح کلی است که برای توصیف محدوده ای از نشانه های

بیمارازسرگیجه واقعی (احساس چرخش محیط به دور بیمار یا چرخش بیماردرمحیط) تا علائمی شبیه

بیهوشی (ازهوش رفتن یا منگی ) ویا شکایت بیمارازعدم تعادل یا بی ثباتی هنگام ایستادن یا راه

رفتن به کارمی رود. واژه dizziness می تواند برای توصیف ترکیب همه این علایم ذکر شده نیز به

کار رود. بنابراین هنگام تایخچه گیری ازبیمار تلاش بر این است که از این واژه استفاده نشود.

اصطلاحات dizziness یاThe dizzy patient می توانند به عنوان واژه ها ی توصیفی به کار

روند ودراین فصل برای اشاره به محدوده کلی علایم ومشکلات عملکردی که بیماربا آنها مواجه

شده، به کارمی روند .در صورت نیاز واژه های توصیفی خاص برای علایم به کارمی روند.

معرفی مدیریت بیماران با dizziness واختلالات تعادلی

اولویت مدیریت

در صورتیکه هدف از ایجاد یک عمل تشخیصی وشروع مدیریت یک موضوع رایج باشد، دراین

صورت ابزارهای مورد استفاده و پیچیدگی طرح درمانی برای بیماران باdizziness حاد ومزمن

متفاوت است. هنگام ارزیابی یک بیماربا شروع حاد سرگیجه برای اولین بار، ایجاد یک تشخیص

مقدماتی وغیرمحتمل شمردن علت آن ازعوامل تهدید کننده سلامت مثل بیماری های نورولوژیک یا

قلبی – عروقی، دارای اهمیت اولیه می باشد . به طور معمول با تاریخچه گیری، آزمایشات بالینی،

CT اسکن وتست آزمایشات قلبی-عروقی غربالگری به این هدف دست می یابیم. احتمال اینکه تست

های وستیبولاردر این پروسه مورد نیاز باشند، خیلی کم است. اگر بیماروجود علائم شنوایی را

گزارش کند، دراین صورت او باید تحت ارزیابی کامل ادیولوژی و همچنین مطالعات رادیوگرافی به

منظور رد وجود ضایعه در زاویه پلی مخچه ای (CPA) قراربگیرد، دراین مورد تست های تعادل

مورد نیاز نیست . درمواردخاصی که ناهنجاری های حرکات چشمی در ارزیابی بالینی احتمال

وجودضایعات مرکزی را نشان می دهد ،استفاده از ویدئونیستاگموگرافی (VNG) و

الکترونیستاگموگرافی (ENG)همراه با ارزیابی کامل ocular-motor به منظورپیگیری این احتمال

موردنیازاست. هنگام مدیریت سرگیجه یا عدم تعادل با شروع حاد ،بعد از رد علت های

نورولوژیک و قلبی-عروقی، استفاده از دارو برای کنترل علایم مناسب است. این کار همراه با

توصیه به بیمار برای انجام مجدد فعالیت های روتین روزانه به محض اینکه علایمش قابل تحمل

شد، می باشد وهچنین بیمار نباید از فعالیت های حرکتی برانگیزنده علائم، اجتناب کند. این عمل به

تحریک سریعتر سیستم جبرانی وستیبولار مرکزی کمک می کند . به این علت که اکثریت سرگیجه

های با شروع ناگهانی نشان دهنده یک ضایعه محیطی ثابت می باشند، بنابراین فرآیند جبران مرکزی

برای بهبود بیمار ضروری می باشد .

يك رزونانس، بين هواي راه ورودي (جرم اكوستيكي) و حجم هواي جلوي ديافراگم (كامپليانس اكوستيكي يا spring ) رخ مي دهد. خود كامپليانس مكانيكي ديافراگم و كامپليانس هواي پشت ديافراگم، در رزونانس شركت مي كنند كه رزونانس هلمهولتز نام دارد.اين رزونانس،باعث ايجاد يك قله db5 در 4يا5كيلوهرتز مي شود.

بالاي فركانس رزونانس و به دليل رزونانس، همانطور كه فركانس افزايش مي يابد، حساسيت کلینیک سمعک تهران صفیر ميكروفون كاهش مي يابد. بعضي از ميكروفون هاي جديدتر، استوانه (لوله اي) شكل هستند و يك راه ورودي عريض دارند كه فركانس رزونانسي هلمهولتز به بالا حركت مي كند، نتيجتا براي فركانس بالاتر، ميكروفون، يك پاسخ كاملا هموار درون پهناي باند سمعك دارد.

نقايص ميكروفون: نقص اصلي ميكروفون ها اين است كه اگر در معرض مواد شيميايي مضر(مثل عرق بدن) قرار گيرند،تاثير خود را از دست مي دهند.

همه اجزاهاي الكترونيكي مقداري نويز الكتريكي تصادفي توليد مي كنند كه ميكروفون ها هم از اين قاعده مستثني نيستند.

قسمتي از نويز، نتيجه حركت اتفاقي مولكولهاي هوا در برابر ديافراگم و قسمتي نتيجه فعاليت الكتريكي اتفاقي درون امپلي فاير ميكروفون است. اين نويز وقتي به طوركافي، به وسيله آمپلي فاير اصلي سمعك، تقويت شد، گاهي اوقات براي فرد استفاده كننده از سمعك، در محيط هاي ساكت، قابل شنيدن است، خصوصا اگر كاربر،درهر فركانسي، شنوايي نزديك نرمال داشته باشد.

نويز ميكروفون، در ميكروفون هايي كه از يك راه آكوستيكي داخلي براي واژگوني پاسخ فركانس پايين ميكروفون استفاده مي كنند، بيشترين است.

نقص ديگر ميكروفون ها اين است كه، همانطور كه حساس به صوت هستند، به ارتعاش هم حساس هستند. اين به اين دليل اتفاق مي افتد كه اگر ميكروفون لرزانده شود، اينرسي ديافراگم، باعث مي شود كه نسبت به جزء خارجي ميكروفون، كمترحركت كند، نتيجتا همانطوركه براي يك موج صوتي ايجاد مي شود ،ديافراگم و جزء وابسته به ان حركت مي كنند. بنابراين، ميكروفون، يك ولتاژي توليد مي كند كه بازتاب اندازه (بزرگي) و فركانس ارتعاش است.

اولين نتيجه حساسيت ميكروفون به ارتعاش، اين است كه هر ارتعاشي در يك صوت آزار دهنده، تقويت خواهد شد. مثلا تماس سمعك با لباسي كه در كنار سمعك جيبي است، قابل شنيدن خواهد بود. ارتعاش مستقيم بدن، مثل وقتي كه روي يك سطح سخت مي دويم، ممكن است مثل يك نويز ناخواسته (با صداي تلپ تلپ) قابل شنيدن باشد.

دومين نتيجه اين است كه وقتي رسيور سمعك عمل مي كند، ارتعاشاتي مثل صوت، ايجاد مي كند، كه ميكروفون بعضي از اين ارتعاشات را به سيگنال الكتريكي تبديل مي كند و سپس آنها به وسيله سمعك تقويت مي شوند و به رسيور مي روند، كه ارتعاشات بيشتري را ايجاد مي كند.

اگر انتقال مكانيكي ارتعاشات از رسيور به ميكروفون به اندازه كافي قوي باشد و يا اگر بهره سمعك به اندازه كافي بالا باشد، اين حلقه فيدبك ممكن است باعث يك نوسان قابل شنيدن شود كه معمولا در فركانس پايين است.

طراحان سمعك به وسيله نصب و جايگزين با دقت ميكروفون و رسيور، از اين جلوگيري مي كنند، اما اگر يكي از آنها جا به جا شود، سمعك به خاطراين حلقه فيدبكي داخلي، ناپايدار و غير ثابت مي شود.

جا به جايي مبدل ها از محل مناسب خود، بيشتر در سمعك هاي داخل گوشي (ITE) و داخل مجرا( ITC) يا كاملا داخل مجرا (CIC )رخ مي دهد كه به خاطر اندازه كوچك آنها و طريقه و روش سنتي ساختماني آنهاست.

يك تعمير، شامل تغيير موقعيت هر دوي مبدلهاست.

فيدبك دروني كه به اندازه كافي قوي نيست كه باعث يك نوسان قابل شنيدن شود، مي تواند از پاسخ كوپلر سمعك، تشخيص داده شود. اين به وسيله ضربه در پاسخ فركانسي كه در ولوم كنترل يا تنظيمات بهره بالا وجود دارد، نشان داده مي شود. اما در ولوم كنترل يا تنظيمات بهره پايين تر، ناپديد مي شود و از بين مي رود.

نقص احتمالي ديگري مي تواند با طر احي يا ساختار بد سمعك رخ دهد.

بشتر موارد كم شنوايي و وزوز موقت ، در ظرف 6 تا 14 روز بعد از قطع كردن اريترومايسين برگشت پذيرند. به هب حال وزوز ثابت با وجود بهبود شنوايي گزارش شده است و كم شنوايي ثابت در زني كه براي ذات الريه با اريترومايسين وريدي درمان شده بود گزارش شد. كم شنوايي حاصل لز اريترومايسين در بيماراني كه پيوند كليه يا كبد داشته اند،مشاهده شد.در بيماران پيوند كليه ، در 11 دوره از 34 دوره (32%) درمانlactobionate اريترومايسين براي ذات الريه ، كم شنوايي اديومتريكي تاييد شده است. سرعت وقوع در بيماراني كه 4g از دارو را روزانه دريافت كرده اند 53% بود در حالي كه در بيماراني كه در روز 2g دارو مصرف كرده اند 16% بوده است.

تفاوت در عملكرد كليه يا كبد بين اين گروه ها از بيماران كه مقدار استعمال دارو در رژيم غذايي شان سمعک آشكار نيست. تشخيص سريع مشكل و اصلاح درمان باعث برگشت كامل كم شنوايي در اين بيماران مي شود.سه نفر از بيماراني كه گيرنده ي پيوند كبد هستند مسموميت گوش وابسته به اريترومايسين پيشرفت كننده را تجربه كردند .پيشنهاد شده است كه فعل و انفعال بين آنتي بيوتيك و داروي آنتي ريجكشن (antirejection) سيس لوسپورين (cyclosporin) ممكن است باعث كم شنوايي در اين بيماران شود. راهكار هاي زير براي پيشگيري از مسموميت اريترومايسين پيشنهاد شده است :

1.اگر غلظت كريتينين سرم بيشتر از 180mol/Lباشد نبايد دوز مصرف روزانه ي اريترومايسين از 1/5gمتجاوز باشد.

2.اديوگرام هاي معالجه قبلي بايد گرفته شود ، به خصوص در بيماران پيرتر و در بيماراني كه داراي مشكل كبد و كليه هستند.

3.وقتي اريترومايسين به صورت تركيب با ديگر داروهاي اتوتوكسيك استفاده مي شود بايد در استعمال آن احتياط كرد.

در اديوگرام هاي بيماران با مسموميت گوش اريترومايسين مي توان كم شنوايي حسي عصبي از نوع يكدست و هماهنگ را نشان داد ، اگرچه كم شنوايي در فركانس هاي بالا گزارش شده باشد.

پاسخ بخش شنوايي ساقه مغز به آزمايش در دو بيمار با مسموميت اريترومايسين ، موقعي كه كم شنوايي حسي عصبي روي اديوگرام بيمار ثبت شد ،فقدان موج هاي Ⅰو Ⅲ در طي درمان با اريترومايسين ثابت مي شود ، اما بعد از قطع درمان با اريترومايسين و بهبود شنوايي شكل موج واكنش برانگيخته عادي مي شود.

داروهاي مشابه اريترومايسين

يك آنتي بيوتيك جديدتر در همان رده ي اريترومايسين ، آزيترومايسين وابسته به مسموميت گوش است.

خلاصه

دارو هاي اتوتوكسيك مي توانند باعث ايجاد علايم آزمايشگاهي كم شنوايي به همراه يا بدون اختلال تعادل شوند. آنتي بيوتيك هاي آمينوگليكوزيدي مانند جنتامايسين و داروهاي ضد سرطان مانند سيس پلاتين يا كربوپلاتين مي توانند باعث وقوع بالاي كم شنوايي ثابت و پايدار شوند . سلول هاي مويي خارجي در پيچ پايه ي حلزون اولين هدف براي اين دارو ها به نظر مي رسند و باعث كم شنوايي حسي عصبي در فركانس هاي بالا مي شوند. مشاهده كم شنوايي در بيماران درمان شده با اين دارو ها ممكن است نشان دهنده ي شروع زود هنگام مسموميت گوش باشدبه ويژه اگر فركانس هاي بالا در اديومتري استفاده شود . همچنين ممكن است از OAEs به عنوان ابزار غربالگري استفاده شود. سطح آمينوگليكوزيد در خون مي تواند آگاهي دهنده براي جلوگيري از تمركز دارو در زمان درمان و يا ممكن است كمك كننده به كاهش احتمالي كم شنوايي باشد. مسموميت دهليزي حاصل از آمينوگليكوزيد ها براي پيش بيني خيلي سخت تر مي باشد و آزمايش دهليزي ممكن است در بيماري وخيم بيماراني كه قادر به انتقال به مكان آزمايش نيستند ميسر نباشد.

گام بعدی :ارزیابی های الکترو فیزیولوژیک می باشد که شامل آزمون ABR ( پاسخ های شنیداری ساقه ی مغز ) ، ASSR, EABR است. آزمون ABR از اهمیت ویژه ای برای ارزیابی نوزادان برخوردار است . زیرا در نوزادان قادر به بررسی آستانه های رفتاری ( به دلیل عدم همکاری آنها ) نیستیم . در این موارد آزمون ABR که در آن از محرک Click یا تون برست استفاده می شود حدود شنوایی را در محدوده ای از فرکانس های بالا ( 1-4KHz ) در اختیار ادیولوژیست قرار می دهد .

به علاوه در موارد دیگر برای تأیید نتایج ادیومتری رفتاری مورد استفاده قرار می گیرد . همچنین برای کمک قیمت سمعک به شناسایی بیماران مبتلا به نا هم زمانی شنوایی از اهمیت خاصی برخوردار است .

با انجام تست ABR احتمال وجود کم شنوایی غیر عضوی حذف می گردد.

برخی مراکز نیز برای تأیید قابلیت تحریک­الکتریکی یک گوش آزمون پاسخ شنیداری ساقه­ی مغز با استفاده از تحریک الکتریکی EABR را انجام می دهند . این آزمون می تواند حتی با فاصله ی کمی قبل از عمل کاشت حلزون ارائه ی Pulse های الکتریکی و با قرار دادن الکترودهای سوزنی روی پرومونتوری انجام شود .معمولاً آزمون EABRزمانی مورد استفاده قرار می گیرد که با قابلیت تحریک پذیری عصب ها مبهم و سؤال برانگیز باشد .اگر در تست ABR وجود کم شنوایی تأیید شد برای تعیین میزان و شکل کم شنوایی بهتر است از ABR specific frequency هم استفاده کنیم . نکته مهم در این زمینه این است که برای تشخیص نوروپاتی شنوایی یا Auditory synchrony از طریق ABR بهتر است هر 3 فاز متناوب ، تراکمی و انبساطیرا آزمایش کنیم . ( برای دیدن ((CM) cochlear Microphonic پاسخ CM با توانایی نشان دادن یکپارچگی سلولهای مویی حلزون می تواند در تشخیص افراد دچار نوروپاتی شنوایی نقش مهمی را ایفا نماید .

1.auditory dissynchrony

2.FUNCTIONAL

تغییرات پیشنهادی سبک زندگی

تعدیل کردن چشم انداز و انتظارات بیمار

نکته: به بیماران بگویید که کلینیسین ها اغلب نمیتوانند وزوز مزمن را معالجه کنند. تعدیل انتظارات بیمار یک مرحله مهم در کاهش شدت وزوز است.

کمک به بیماران برای دید بهبودی نسبت به وزوزشان و تعدیل انتظاراتشان از درمان، سمعک زیمنس اکسپرینس یک مرحله مهم در کاهش شدت شرایط است. اما همانطور که tyler و همکاران (2001) پیشنهاد میکنند، مهم است که در بیماران احساس امید ایجاد کنیم. گرچه برای بیشتر موارد وزوز مزمن در حال حاضر، علاجی در دسترس نیست اما راه های زیادی برای بیماران هست که از این علائم نجات یابند.

ملاحظات زیر درباره بیمارانی که از وزوز شدید رنج میبرند آورده شده است:

آنها تمایل دارند که از نظر جسمی آگاه شوند و از نظر باطنی هدایت شوند.

آنها اغلب از ماندگاری نویز رنج میبرند، آرزو دارند که از آن رهایی یابند و درباره تندرستی و سلامت روانیشان نگران هستند.

آنها استراتژی های مدیریتی ناهنجار دارند( این مورد شامل بیمارانی است که قصد دارند از وزوز طفره بروند، دعا میکنند که وزوزشان از بین برود و رویای نبود وزوز را میبینند.)استراتژی های مدیریت ناهنجار همچنین شامل توجه مستقیم به وزوز، صحبت کردن با دیگران درباره اینکه نویزهای نامطلوب چگونه هستند و مصیبت های ناشی از وزوز است. در این وضعیت ها تفکر فاجعه آمیز در بیماران دیده میشود هنگامی که بیماران میگویند: (( زندگی کامل و بی عیب من از هم گسیخته شده وزندگی من اکنون یک مبارزه روزانه است.)) و (( هرگز هیچ آرامش و گریزی وجود ندارد.))

مطالعه ایی که توسط Bud و Pugh انجام گرفت نشان داد که بیمارانی که معتقد هستند وزوز فراتر از کنترل آنهاست به احتمال بیشتری وزوز شدید، اضطراب و افسردگی را تجربه خواهند کرد نسبت به بیمارانی که عقیده دارند میتوانند کنترل هایی بر روی علایم و سایر اتفاقات زندگیشان اعمال کنند.

House (1981) ملاحظات زیر را نوشت:

وزوز به عنوان علامتی که میتواند بلاگردان (scapegoat) شود.

تضادها و نیازها در مسیر این علامت جانشین میشوند.

وزوز میتواند یک نگرانی مهم و اغلب وسواس باشد.

این وسواس به سایر رفتارهای عصبی مثل کناره گیری از اجتماع، انزوا و مشکل با تماس حقیقی منجر میشود.

در بعضی موارد به نظر میرسد که وزوز نقش بهره ثانوی را دارد. وزوز میتواند جرم مربوط با شکست شغلی یا تضادهای اجتماعی را تخفیف دهد.

برای بیماران این امر مهم است که تشخیص دهند که همه مشکلاتشان قابل نسبت دادن به وزوز نیست.باید بیماران تشویق شوند که مشکلاتی که میتوانند به عنوان بخشی از وزوزشان درمان شوند را تشخیص دهند.برای مثال بعضی بیماران از وزوز به خاطر مشکلاتی که در حقیقت ناشی ار کم شنوایی است شکایت میکنند مثلا مشکل در فهم گفتار در محیط های نویزی.

تقویت، توانایی بازشناسی گفتار بسیاری از این بیماران را بهبود میبخشد و همچنین میتواند بلندی وزوزشان را کاهش دهد.

نکته: تشخیص و درمان مشکلاتی که به شکل اشتباه یا بدون تناسب به ووز نسبت داده میشوند میتواند باعث کاهش تقاضاهای بیماران که به وزوز نسبت داده میشود شود. این کار به طور نهایی کاهش شدت وزوز را تسهیل خواهد کرد.

Rizzardo و Colleagues (1998,p.24) گفتند که به نظر میرسد پیوندی بین اضطراب روانی و وزوز در یک چرخه پیکری روانی و روانی پیکری وجود دارد. (یک زمینه روانشناختی برای واکنش احساسی به وقایع، وزوز به عنوان منبع اضطراب که این علامت را تقویت میکند، برجسته شدن ترس های مالیخولیایی).

سایر وسایل برای بهبود شنوایی

هر وسیله یا روشی ( شامل کاشت حلزون، کاشت ساقه مغز، تقویت کننده های گوش میانی و پروتزها) که توانایی قیمت سمعک سونیک شندن اصوات خارجی توسط بیمار را تقویت کند ، به احتمال قوی باعث میشود که وزوز بیمار کمتر جلب توجه کند.برای کسب اطلاعات درباره سمعک های قابل کاشت به فصل 13 این جلد مراجعه کنید.ابداعات آینده در ارتباط با تکنولوژی سمعک ، پروتزهای شنوایی و تکنیک های جراحی بری بهبود توانایی های ارتباطی بیماران با مشکل کم شنوایی ادامه خواهند داشت.بیشتر این ابداعات، بلندی وزوز را برای بیمارانی که این علائم را به عنوان نتیجه نقص عملکرد شنوایی تجربه کرده اند نیز کاهش خواهند داد.

کاشت حلزون

بیمارانی با کم شنوایی شدید تا عمیق دوطرفه اغلب نمیتوانند از توصیه کلی نویسندگان برای صوت درمانی( یعنی استفاده از اصوات خارجی برای آسودگی از وزوز) پیروی کنند. خوشبختانه، نتایج چندین مطالعه نشان داده که کاشت حلزون برای تعداد زیادی از بیمارانی که تجربه وزوز را قبل از کاشت داشته اند باعث کاهش یا توقف وزوز شده است.

بنابراین کاشت حلزون یک گزینه ماندنی برای بعضی از بیمارانی است که وزوز و کم شنوایی دوطرفه را با این شدت تجربه کرده اند.فصل 14 و 15 این جلد را برای اطلاعات بیشتر درمورد کاشت حلزون مطالعه کنید.

تقریبا تمام نویسندگان وزوز از صوت درمانی در یک شکل یا یک شکل دیگراستفاده میکنند. به خاطر اینکه غنی سازی صوت تنها یکی از اجزای برنامه مدیریت وزوز چندوجهی است، غیرممکن است که تاثیر صوت درمانی را به تنهایی تعیین کنیم.در هر حال، مشاوره بیماران درباره چگونگی استفاده از اصوات خارجی برای کاهش درک وزوز مزمن اغلب به کاهش شدت شرایطشان کمک میکند.

مدیریت سبک زندگی

هدف مدیریت وزوز کاهش شدت وزوز است تا جایی که دیگر یک فاکتور منفی در زندگی بیمار نباشد.تغییرات مناسب سبک زندگی میتوانند این روند را تسهیل کنند. برای توصیه تغییرات سبک زندگی خاص، که به بیماران وزوزی کمک میکنند که شرایط کلیشان را بهبود بخشند، یک برنامه مدیریت وزوز موثر باید شامل موارد زیر باشد:

احساس رضایت از گذراندن زمان اساسی ( بیشتر از یک ساعت) با هر بیمار

آنالیز جزییات سلامت و نمایه روانی اجتماعی بیماران

یک جلسه مذاکره/آموزش. در کلینیک، ما تاریخچه پزشکی، شنوایی، وزوز و روانی اجتماعی و سایر شرایط را با بیمار مرور میکنیم.در طول این روند ، بیماران اطلاعات بیشتری دراختیار میگذارند که ممکن است در پرسشنامه ها یا یافته های پزشکی ثبت نشده باشد.این جلسه مذاکره/آموزش همچنین زمانی را دراختیار کلینیسین ها قرار میدهد که سؤالاتی بپرسند و درباره موضوعات مربوطه با بیماران صحبت کنند.بیماران هم آموزش هایی درباره چگونگی عملکرد سیستم شنوایی، چگونگی آسیب به آن توسط بیماری های خاص و علت های احتمالی وزوزشان و همچنین فاکتورهای مربوط به مشاوره و اطمینان آفرینی که میتوانند شرایطشان رابهتر یا بدتر کنند ، میبینند.

هنگامی که امکان دارد، همسر، سایر افراد مهم، خویشاوندان یا دوستان در روند ارزیابی و درمان باشند.

قبل از توصیه هایی برای تغییر سبک زندگی، فاکتورهایی که در شدت وزوز بیمار نقش دارند باید برای هر بیمار تعیین شوند. کارمندان کلینیک نویسندگان، قبل از قرار ملاقات اولیه در کلینیک وزوز پرسشنامه هایی با جزییات برای بیماران ارسال میکنند. 3 تا از پرسشنامه ها شامل سؤالاتی درباره تاریخچه سلامتی، شنوایی و وزوز هستند. دوازده تا از پرسشنامه ها شاخص شدت وزوز را تشکیل میدهند که فشارهای منفی وزوز بر روی بیمار را تعیین میکنند.بیماران همچنین پرسشنامه اضطراب وضعیت- ویژگی و یک متن مختصر درباره پرسشنامه افسردگی را پر میکنند.

بعد از بازبینی یافته های پزشکی بیمار و پاسخ به پرسشنامه ها ، نویسندگان 1 تا 1.5 ساعت را با هر بیمار میگذرانند و در این جلسه مذاکره چندین هدف مهم را دنبال میکنند:

به بیماران فرصتی میدهد تا درباره پاسخ هایشان به پرسشنامه توضیح دهند و جزییات آن را بیان کنند.

به کلینیسین ها فرصت میدهد تا سؤالات بیشتری مطرح کنند.

اگر همسر، دوستان یا خویشاوندان بیمار با آنهاست، این همراهان اغلب جزییات مهمی درباره وضعیت فیزیکی و احساسی ، تاریخچه اجتماعی و کاری، مششکلات ارتباطی و ... فراهم میکنند.

در طول این مذاکره، کلینیسین ها حیطه های مشکل خاص را تشخیص داده و درباره آنها با بیمار بحث میکنند.

هنگامی که امکان دارد،کلینیسین ها استراتژی ها ، پروتکل ها یا وسایلی را که احتمال دارد شدت وزوز بیمار را کم کنند به بیمار پیشنهاد میکنند. بعضی اوقات قبل از اینکه استراتژی های خاص مدیریت وزوز پیشنهاد شوند ، تست تشخیصی مورد نیاز است.

بخشی از جلسه مذاکره به آموزش بیماران درباره علت های احتمالی وزوزشان، همینطور مشاوره و اطمینان آفرینی درباره فاکتورهایی که میتوانند شرایطشان را بهتر یا بدتر کنند اختصاص می یابد. اگر بیماران بفهمند که وزوزشان چیزی خطرناکتر از یک صدای قابل درک نیست، قادر خواهند بود که کمتر به آن توجه کنند.

ماهیت کم شنوایی هر بیمار و تاثیر آن روی ارتباطات و اجتماعی بودن فرد باید تعیین شده و جزییات آن بحث شود.

باید به همه بیماران درباره استرانژی های ارتباطی مؤثر که برای افراد کم شنوا مفید هستند اطلاعات داده شود.برای کسب قیمت سمعک ریساند اطلاعات درباره این استراتژی های ارتباطی به فصل 11 این جلد مراجه کنید.

بیماران چندین فایده را از سمعک ها کسب میکنند شامل:بهبود شناسایی و جهت یابی، بهبود بازشناسی گفتار، کاهش درک وزوز. بیشتر بیمارانی که از سمعک ها استفاده میکنند از کمتر شدن احساس ناامیدی، کناره گیری از اجتماع و افسردگی گزارش میکنند. بهبودی در این زمینه ها میتواند در کاهش شدت وزوز نقش داشته باشد.

Folmerو carroll (2006) مطالعه پشتیبان را روی 50 بیمار وزوزی که تولیدکننده های صوت سطح-گوش را برای اولین بار خریداری و استفاده کرده بودند هدایت کردند.در مقایسه با پاسخ های پرسشنامه صلی، این گروه از بیماران، بهبودی مشخص در شدت و بلندی خود-ارزیابی شده وزوز بعد از مدت زمان استفاده بطور متوسط 18 ماه این وسایل را نشان دادند.

تجهیزات ترکیبی

این وسایل دو مدار سمعک و تولید کننده صدا را در یک واحد قابل پوشش ترکیب میکنند. تجهیزات ترکیبی در حال حاضر توسط شرکت های تجهیزات شنوایی General،starkey وhansaton در دسترس هستند.معیارهای نویسندگان برای دوره ی آزمایشی تجهیزات ترکیبی مشابه معیار های سمعک است با یک متغیر اضافی : اگر در حال حاضر بیمار سمعک ها را آزمایش میکند و بعضی از مزیت های تقویت را تجربه کرده است اما میخواهد توسط sound generator آسودگی بیشتری از وزوز داشته باشد ، یک دوره آزمایشی با تجهیزات ترکیبی در نظر گرفته میشود .

بیمارانی با یک گوشه مرده

بیمارانی با کم شنوایی شدید تا عمیق و وزوز در همان گوش، برای کلینیسین هایی که قصد استفاده از صوت درمانی را دارند اغلب چالشی را ایجاد میکنند.رساندن اصوات خارجی به گوش بدون عملکردی برای کاهش درک وزوز بیمار مشکل است. توصیه ی نویسندگان این است همه چیز را امتحان کنیم. قویترین سمعک در دسترس را امتحان کنیم حتی اگر این استراتژی ها توانایی باز شناسی گفتار بیمار را بهبود نبخشند ممکن است باعث ایجاد مقداری آسودگی از وزوز برای بیمار شود . یک تولید کننده ی صوت ITE یا BTE یا یک جک تک گوشی متصل به ماشین صوت را امتحان کنید. اگر تولید کننده ی صوت در گوش فاقد عملکرد کار نمیکند ، دستگاه را در گوش مقابل امتحان کنید . بعضی بیماران بسته به راه های تقاطعی در سیستم شنوایی مرکزی، با تحریک گوش مقابل ازوزوز آسوده میشوند. اگر گوش بهتر بیمار بتواند از تقویت سود ببرد، یک سمعک یا وسیله ترکیبی را در آن گوش امتحان کنید . در نهایت اگر بیماران به بهبود توانایی های مکان یابی شان علاقه مند هستند میتوانند MultiCROS ,BICROS ,CROS را امتحان کنند.

اگر سمعک بتواند آستانه های قبل از وزوز بیمار را بازگرداند، موارد زیادی از وزوز علاج خواهند یافت. در حال حاضر، کاربردی ترین راه برای بازگرداندن شنوایی استفاده از سمعک هاست.

سمعک ها برای حفظ مسیرهای شنوایی مرکزی بیمارانی با کم شنوایی مشخص مفید هستند.اگر قیمت سمعک ویدکس این بیماران بخش های زیادی از سیستم شنواییشان را تا حد امکان تحریک نکنند( در سطوح سالم)، راههای عصبی به احتمال زیاد دژنره میشوند.

استفاده از سمعک ها برای تحریک سیستم شنوایی میتواند در کاهش دائمی فعالیت عصبی مسئول تولید و درک وزوز نقش داشته باشد.

بعضی از بیماران میزان کم شنواییشان را انکار میکنند و این یکی از دلایلی است که نویسندگان همسران، سایر افراد مهم، خویشاوندان

سمعک,سمعک اتیکن,سمعک اینترتون,سمعک استارکی,سمعک فوناک,سمعک زیمنس,سمعک ویدکس,سمعک یونیترون,انواع سمعک,انواع سمعک ها,خرید سمعک,قیمت سمعک,سمعک هوشمند

یا دوستان را تشویق میکنند که بیماران را در طی قرار ملاقاتشان در کلینیک همراهی کنند و در جلسه ملاقات شرکت کنند.این همراهان اطلاعات مهمی در اختیار میگذارند که در صورت نبود آنها از دست میرود.

همچنین افراد موردعلاقه میتوانند به کلینیسین کمک کنند که بیماران مقاوم را درباره وسعت مشکلات ارتباطی و سایر مشکلات همراهشان متقاعد کنند.

اصول توصیه دوره آزمایشی برای سمعک ها شامل موارد زیر است:

کم شنوایی مقتضی که توسط تست شنوایی سنجی تعیین شده باشد.

معاینه اتولارنگولوژیک و اجازه متخصص ENT

بیمار مشکلات ارتباطی را پذیرفته باشد.

در طی نمایش وسایل پشت گوشی قابل برنامه ریزی در کلینیک، بیمار بگوید که سمعک حساسیت شنواییش را بهتر کرده و/یا درک او از وزوز کاهش یافته.

بیمار راضی باشد که هزینه وسایل را بپردازد و بطور مرتب از آنها استفاده کند.

فیتینگ بیماران وزوزی با سمعک مانند فیتینگ هر فرد دیگری با سمعک است. برای اطلاعات بیشتر فصل 4 و5 این جلد را ببینید. فاکتورهای زیر باید مورد توجه قرار گیرند:

مدارات (مرسوم، قابل برنامه ریزی، دیجیتال)

سلیقه و اندازه (BTE،ITEةCIC و...)

هزینه

مراقبت و نگهداری

قرار ملاقات های بعدی

سمعک های قابل برنامه ریزی فرصت تنظیم الگوی تقویت را برای روند صوتی مطلوب و رهایی از وزوز برای ادیولوژیست فراهم میکنند.به این دلیل، برای بیمارانی که میتوانند هزینه آن را بپردازند، نویسندگان سمعک های قابل برنامه ریزی را توصیه میکنند.

برای اینکه بیماران وزوزی حداکثر فایده را از سمعک ببرند باید استراتژی های زیر را به کار برد:

تمام بیماران باید آموزش هایی درباره ارتباط بین کم شنوایی و وزوز را دریافت کنند. فهم این ارتباط و مکانیسم های تولید وزوز به بیماران کمک میکند که نسبت به علائم روشن بین باشند.بعد از آن احتمال این کمتر است که بیماران برای مشکلات ارتباطی ناشی از کم شنوایی از وزوز گله کنند.

آناليز EABR

تفاوت هاي شكل موج پاسخ برانگيخته ساقه مغز با دو نوع محرك اكوستيك و الكتريكي در قیمت سمعک اینترتون آورده شده است. مولفه هاي اصلي شكل موج EABR را گاهي با علامت اختصاري "e" نمايش مي دهند، مثلا موج eIII و eV . يكي از بارزترين تفاوت ها، در مقدار خيلي زياد آرتيفكت هاي ناشي از تحريك الكتريكي براي EABR، در مقايسه با ABR با محرك اكوستيك است (در شكل با پيكان نشان داده شده است). اين حالت هنگام اجرا مرحله اي دستورالعمل آزمون، به منظور كاهش تداخل ناشي از آرتيفكت محرك نيز ديده مي شود.

نهفتگي موجهاي بدست آمده با محرك الكتريكي به وضوح كوتاهتر از حالت استفاده از محرك اكوستيك است كه در آغاز اين فصل مورد بحث قرار گرفت. در سطوح شدت خيلي بالا محرك (به عبارتي نزديك به بالاترين مقدار دامنه پويايي رفتاري)، معمولا نهفتگي مطلق موج ها حدود 1.30ms براي موج II و 2.10ms براي موج III و 3.75ms براي موج V است. نهفتگي بين موج ها با همان سطح محرك بالا، به ترتيب 0.80ms براي فاصله II-III ، 1.60ms براي فاصله III-V و 2.40ms براي فاصله II-V است. دامنه موج V در حداكثر سطح شدت محرك 1.00 to 1.46μv است. كه بستگي زيادي به شماره الكترودي دارد كه از آرايش الكترودهاي كاشت حلزون مورد استفاده قرار مي گيرد. هر كدام از پارامترهاي پاسخ كه براي نهفتگي، دامنه و شكل موج EABR مطرح شده اند، تا حدي بصورت تابعي از جايگاه الكترود تغيير مي كنند (يعني از قاعده به راس). مثلا نهفتگي موج V براي الكترودهاي قاعده اي بيشتر از راسي است. در مقايسه با موج هاي ABR، شكل موج EABR شامل همه موج هاي اصلي به جز موج I است و قله موج ها نيز مدورتر شده اند. از ساير جنبه هاي ABR و EABR مشابه هستند. براي مثال افزايش سطح شدت محرك (اكوستيك يا الكتريكي)، دامنه پاسخ بزرگتر و نهفتگي كوتاهتري را بوجود مي آورد. طي 24 ماه پس از تولد، بلوغ سيستم شنوايي و سيستم عصبي مركزي بر هر دو نوع ABR اكوستيك و الكتريكي بطور يكسان تاثير مي گذارد.البته ميزان تاثير سن بر EABR خيلي كمتر است. تاخير رشدي در بلوغ EABR بصورت ثانويه نسبت به محروميت حسي، در كودكاني با افت شنوايي محيطي (حسي) شديد تا عميق مشاهده مي شود. علاوه بر آن با تداوم استفاده از كاشت، حلزون نهفتگي EABR كاهش و دامنه آن افزايش مي يابد.

عده اي معتقدند كه يك موج ديگر به جز موج هاي معمول EABR (موج I و III و V) گاهي در همين حوزه زماني مشاهده مي شود. اين موج را مولفه با نهفتگي كوتاه (Short Latency Component = SLC) يا مولفه N3 مي نامند كه فقط با ارائه سطوح شدت خيلي بالا محرك و بصورت يك قله منفي با نهفتگي حدود 3ms براي محرك الكتريكي حتي در غياب موج V در ABR يا EABR ديده مي شود. بنظر مي رسد كه SLC نوعي پاسخ برخاسته از سيستم وستيبولار (دهليزي) – احتمالا از هسته هاي وستيبولار در ساقه مغز – ونه يك پاسخ شنيداري واقعي است. يكي ديگر از قله هاي غيرشنيداري موجود در زمان آناليز EABR، يك مولفه فعاليت الكتريكي عضلات است كه گاهي اوقات در حوزه 4 to 6ms پس از ارائه يك محرك الكتريكي خيلي شديد بدست مي آيد. البته پاسخ هاي عضلاني بيشتر نشان دهنده فعاليت عصب صورتي (هفت) و نه فعاليت هاي سيستم شنيداري است. فعاليت هاي عضلاني ممكن است اشكالاتي را در آناليز مطمئن موج V در EABR ايجاد نمايد.

با تغييرات جزئي در دستورالعمل آزمون ABR معمولي مي توان از همان دستگاه هاي معمولي ثبت پاسخ هاي برانگيخته براي ثبت EABR نيز استفاده كرد. در اينجا نيز دستگاه ثبت پاسخ برانگيخته بايد يك خروجي بيرون از دستگاه كاشت حلزون را بكار اندازد تا بتواند به طور همزمان، ميانگين گيري سيگنال هاي الكتريكي كه داخل حلزون عرضه مي شوند را انجام دهند.

يكي از پارامترهايي كه بايد در ABR معمول، براي انجام EABR تغيير كند جايگاه الكترود معكوس است. قیمت سمعک فوناک مي دانيم كه مشكلات بسيار زيادي با آرتيفكت محرك الكتريكي در EABR خواهيم داشت بنابراين الكترود معكوس را با فاصله مكاني كافي نسبت به محل تحريك الكتريكي نصب مي كنيم كه معمولا از گوش مقابل يا يك جايگاه غيرجمجمه اي (مثل ريشه گردن) استفاده مي شود. خيلي مطلوب خواهد بود اگر تقويت كننده فيزيولوژيك مورد استفاده در دستگاه ثبت پاسخ برانگيخته، سريعا از حالت اشباع ناشي از دريافت سطوح بالا آرتيفكت الكتريكي خارج شود. ساير روش ها براي كاهش آرتيفكت هاي الكتريكي مرتبط با محرك عبارتند از: كاهش حساسيت تقويت كننده، اتكا به يك تقويت كننده فيزيولوژيك داراي دوره زماني كوتاه، بازگشت از حالت اشباع، استفاده از سيم هاي كوتاهتر الكترود، نوسان پلاريته محرك (پالس هاي دو فازي)، تاخير در آغاز ميانگين گيري به اندازه 1.5 to 2ms (كه بيشتر از زمان وقوع اكثر آرتيفكت هاي محرك است).

در سال 1991 اولين باراز الگو محرك دو پالسي (پوشاننده – ردياب) در EABR استفاده شد، اين الگو محرك بعدا به شكلي رايج براي ثبت ECAP مورد استفاده قرار گرفت. هدف آن بود كه ويژگي دوره عدم پاسخ عصب در آزمون EABR و تاثير طول مدت محرك بر EABR بررسي شود، تا شايد بتوان نوعي ارتباط بين يافته هاي اين بررسي و نتيجه عملكردي آن، بر وظيفه هاي شنيداري درك گفتار پيدا كرد. دوره عدم پاسخ عصب در ABR – كه بوسيله دامنه پاسخ ABR قابل نمايش است - بطور مستقيم با طولاني تر شدن فواصل بين سيگنال پوشاننده و ردياب (يعني فواصل بين پالس ها (IPI)) افزايش پيدا مي كند. دوره بازگشت به حالت طبيعي (دوره عدم پاسخ عصب) معمولا هنگامي كامل مي شود كه سيگنال ردياب تا ميزان 5ms با سيگنال پوشاننده فاصله داشته باشد.

در همين قسمت ديده ايد كه مشابهت هاي زيادي بين كاربردهاي باليني ECAP و EABR وجود دارد. البته EABR داراي مزيت هاي قطعي نسبت به ECAP است. و در عين حال داراي محدوديت هايي نيزهست كه در جدول 5-15 آورده شده است. بدون شك يكي از مهمترين ملاحظات عملي در كاربرد باليني آزمون هاي الكتروفيزيولوژيك، وضعيت خود فرد است. براي ثبت موفق EABR، همانند روش اكوستيك ثبت ABR به يك وضعيت كاملا آرام فرد نياز داريم. بنابراين در كودكان براي ارزيابي EABR نيازمند استفاده از آرام بخش ها هستيم. همانطور كه در بخش قبل ديديم، براي آزمون ECAP نياز به كاملا آرام بودن بيمار نداريم. بنابراين حتي در كودكان خيلي كم سن و خيلي فعال نيز براي ثبت ECAP، از آرام بخش ها استفاده نمي شود.