خواندنی

هی وبنتلر(2006)،تاثیر دو لگاریتم فیدبک در 4 وضعیت بازآوایی با استفاده از صداهای گفتاری به عنوان تحریک ورودی را ارزیابی نمودند.آن ها توجه کردند که خروجی سمعک در محیط هایی که حداقل بازآوایی دارند(اتاقک آکوستیکی)،بسیار پایدار است، در حالی که یک اثر قابل توجه بر روی هدروم MSG دارد.
گروث(2006) هشدار داد که تهیه بهره پایدار اضافی اطمینان نمی دهد که تقویت سیگنال نگهدارنده باشد. کلینیک شنوایی تهران صفیر به این دلیل ادیولوژیست ها هشدار به ارزیابی خروجی ویژگی آکوستیکی(القاکننده فیدبک خاموش در مقابل القا کننده فیدبک روشن) و هم درکی هشدار می دهند.بطور آکوستیکی سمعک ها ممکن است بهره بیشتری برای کاربر ارائه دهد اما به طور دریافتی سیگنال تقویت شده ممکن است که بطور امانت داری شده کاهش یابد.بدلیل آنکه هر کدام از الگوریتم ها متفاوت از بقیه است،ادیولوژیست بایستی تاثیر تمامی مدارات بوسیله ی ماسکه کردن/گوش دادن به مدل های مختلف و در حد امکان،آزمایش نماید.

سمعک ها بخشی از مشکلات مربوط به کم شنوایی را رفع می کنند. در کم شنوایی حسی عصبی چندین مشکل وجود دارد که باید حل شود. برخی صدا ها غیر قابل شنیدن اند و برخی دیگر قابل شنیدن اند چون بخشی از طیف صوتی شان شنیده می شود، اما ممکن است به درستی تشخیص داده نشوند، چون بقیه ی قسمت های طیف صوتی شان (مثلاً بخش high frequency) بطور غیر قابل شنیدن باقی می ماند. در فردی با افت حسی-عصبی، محدوده پویایی(DR) یا همان فاصله بین ضعیف ترین صداهای قابل شنیدن (PTA) و بیشترین شدت صوت قابل تحمل(LDL) نسبت به یک فرد سالم، کم تر است. برای جبران این مسئله سمعک باید صداهای ضعیف را نسبت به صداهای بلند بیشتر تقویت کند. بعلاوه، افت حسی-عصبی توانایی فرد در کشف و تجزیه یک فرکانس، در حضور سایر فرکانس ها را کاهش می دهد. و نیز توانایی فرد در شنیدن سیگنالی که سریع ادامه می یابد یا سیگنال متفاوتی که بلافاصله به دنبال آن می آید کاهش یافته است، این کاهش تفکیک فرکانسی و تفکیک زمانی ماسک گفتار توسط نویز را نسبت به یک فرد نرمال محتمل تر می کند.

کمبود شنوایی به این معنی است که شخص مبتلا به افت حسی- عصبی برای ارتباط موثر نیاز به نسبت سیگنال به نویز بزرگتری نسبت به فرد نرمال دارد، حتی وقتی صدا توسط سمعک تقویت می شود. در مقابل، در ضایعه ی انتقالی وقتی صدا از گوش میانی عبور می کند شدت آن کاهش می یابد.

برای درک اینکه سمعک ها چه طور کار می کنند باید مشخصات فیزیکی سیگنال ها را درک کنید. این مشخصات شامل: تعداد نوسانات (فرکانس )، زمان صرف شده برای تکرار یک نوسان (دوره )، مسافتی که یک دوره موج در آن تکرار می شود ( طول موج)، مسیری که صوت اطراف مانع منحرف می شود (انکسار)، قدرت یک موج صوتی (فشار یا سطح فشار صوتی )، تجزیه یک صوت پیچیده به اجزای تون خالص در فرکانس های مختلف (طیف)، یا به چند باند فرکانسی (اکتاو، 3/1 اکتاو و یا باندهای بحرانی) و میزان ارتعاش هوا وقتی در معرض یک موج صوتی قرار می گیرد (سرعت و امپدانس).

با کمی تغییر نسبت به فیتینگ کراس سمعک های بای کراس در افرادی استفاده می شود که دارای گوشی هستند که فاقد کمک کنندگی است،اما بعضی درجه از افت شنوایی قابل تقویت در گوش دیگر هستند.این وسیله دو میکروفن دارد،یکی در نزدیکی گوش بهتر و دیگری در نزدیکی گوش ضعیفتر میباشد.سیگنال های آکوستیکی از دو سمعک سمت به تنها آمپلی فایر،با خروجی که به گوش بهتر داده مییشود ،تحویل میدهد.در فیتینگ کراس و بای کراس،انتقال صوت به هر دوصورت سیمی(سیم دار)و FM،امکان پذیر است.در سیستم سیم دار سیگنال از یک طرف سر به وسیله ی پنهان نمودن سیم در داخل فریم (قاپ)عینک یا به وسیله شیلنگ یا به وسیله ی سیمی که از پشت گردن عبور میکند،زمانی که از انواع سمعک داخل گوشی . پشت گوشی استفاده می شود،منتقل می شود.

سیستم مدولاسیون فرکانس(FM)،که سیستم وایرلس است که سیگنال ها را در راستای سر به سمت گوش بهتر با استفاده از انتقال دهنده ی FMو همچنین تقویت بوسیله ی رسیور FM که در نزدیکی گوش بهتر است بسمت گوش بهتر منتقل می کند و سپس تبدیل به انرژی صوتی شده و به گوش بهتر ارائه می شود.

روش نهایی و آخر برای دستیابی به سودمندی دلخواه بیمار از فیتینگ کراس،استفاده از یک سمعک قابل کاشت در گوش ضعیف است تا صداها متعاقبا از طریق ارتعاش جمجمه به حلزون گوش بهتر منتقل شوند.اولین گزارش ها (سیرکا،1935) که پیشرو در زمینه وسایل کاشت شنوایی بود،حاکی از آن بود که ذرات آهن را روی پرده تمپان مریض پر می کرد که مریض در وضعیت خوابیده (prone) روی تخت قرار می گرفت(گود،1989).با استفاده از میدان مغناطیسی قوی که ناشی از ناشی از پر شدن ذرات برای ارتعاش همزمان بود،منجر به ارتعاش تمپان می شد و در نتیجه صدا نیز توسط مریض درک می شد(چایسین،2001،صفحه34).از آن موقع به بعد فناوری و روش های جراحی به طور قابل توجهی پیشرفت نمودند.اکنون سمعک باها با عمل جراحی برای استفاده در افت های انتقالی،امیخته و حسی-عصبی به کار می رود.

OspL90 (يعني ميزان خروجي براي سيگنال ورودي 90dBspL)براي اصوات تون خالص و گفتار در سمعك هاي داراي مدارتراكمي سطح پايين تري دارد .

Dawson گزارش كرده :

بي شك اين امر به دليل بالا بودن crest factor در خيلي از سيگنالها اتفاق مي افتد ، اگر با استفاده از تجویز سمعک محدود كننده ها تراكمي CL ميزان اعوجاج كاهش پيدا كند ديگر peak clipping اتفاق نمي افتد .

مي توان نتيجه گيري كرد يك سمعک CL (محدود كننده تراكمي )سطح خروجي پايين تري نسبت به يك سمعك peak clipping دارد .

استفاده از سمعك CL به دليل تفاوت هاي خروجي كه دارد ممكن است در بعضي افراد دچار كم شنوايي شديد تا عميق منجر به ازدست رفتن تمام قسمت هاي سيگنال گفتاري شود.

در سال 2003 morriage و moore ، ميزان بازشناسي گفتار را در 15 كودك كم شنواي شديد _عميق داراي سمعک هاي (WDRC،CL،PC)high power 2 طرفه ارزيابي كردند .تمام اين 15 كودك حداقل يك هفته قبل از انجام تست سمعك را دريافت كرده بودند. فقط در مورد ارائه ي لغات تك سيلابي از فاصله ي نزديك نتايج با مدار WDRC بهبود پيدا كرد ولي درمورد بقيه ي مدارها تفاوت قابل ملاحظه اي وجود نداشت .

Moore و marriage در سال 2003 به نتيجه ي خيلي مهمي دست پيدا كردند.اينكه ميزان اعوجاج گفتار با استفاده از سمعك ها ي ديجيتالي كمتر از سمعك هاي آنالوگ داراي مدار تراكمي است .

كاهش فيدبك

همانطور كه قبلا اشاره شد رشد سريع كودكان باعث مي شود تا قالب سمعك در طی دوران طفوليت مرتب نياز به تعويض داشته باشد .بعضي مواقع والدين خيلي پي گير نياز به تجدید ساخت قالب سمعك كودكانشان نيستند و اين ممكن است مشكلات توليد فيدبك را به دنبال داشته باشد .

بچه ها بيشتر در معرض تماس با اشياي اطرافشان هستند مثل وقتي كه در آغوش گرفته می شوند ياروي صندلي يا صندلي ماشين نشانده مي شنوند. به ياد داشته باشيد كه پردازش WDRC در سمعك ها احتمال ايجاد فيدبك رانسبت به تقويت كننده هاي خطي افزايش مي دهد.

در گذشته بهترين راه ممكن براي كاهش فيدبك كاهش بهره و ولوم كنترل از طريق كنترل هاي داخلي بود. اگرچه اين كار به طور موقت صداي آزاردهنده ي سوت سمعك را قطع مي كند اما تاثير منفي اي روي فهم گفتار دارد.

در سمعكهاي تك بانده كاهش بهره به منظور جلوگري ازوقوع فيدبك در يك فركانس خاص باعث كاهش بهره در تمام آن محدوده ي فركانس مي شود اما در سمعكهاي چند بانده و سمعك هاي داراي notch_filterتاثير اين كار روي عملكرد كلي سمعك كمتر است.

به هرحال ممكن است حتي كاهش بهره ی narrow_channel هم تاثيرات نامطلوبي روي يادگيري گفتار وزبان داشته باشد.

امروزه خیلی از سمعكهاي ديجيتالي از يك سيگنال با فاز متغيير براي حذف فيدبك استفاده مي كنند (بدون كاهش بهره)

تراكم فركانسي

راهكاري كه براي افراد دچار كم شنوايي در فركانسهاي بالا يا شنوايي غير قابل استفاده در اين محدوده در نظر گرفته شده متراكم كردن فركانسها است. اين استراتژي به اينصورت است كه اطلاعات گفتاري موجود در محدوده ي فركانسهاي بالا را از طريق كاهش پهناي باند آنها در محدوده ي فركانس هاي پايين متراكم مي كند.

موثرترین راه برای برآورد پاسخ های هدف و تنظیم سمعک ها وابسته است به قابلیت انعطاف که ویژگی های تقویتی سمعک ها می توانند تنظیم شوند.

یک هدف کلیدی مطابق است با هدف پاسخ گوش واقعی.

برای سمعک هایی با ویژگی های قابل تنظیم انعطاف پذیر، مخصوصا وقتی سمعک ها کلینیک سمعک تهران صفیر سفارشی هستند، پاسخ های Coupler target یک هدف مهم میانی را فراهم می کنند.

تصویب کردن شکل آکوستیکی قالب گوش یا shell هنگام برآورد کردن Coupler target تناسب زمان هایی که سمعک با ویژگی های نسبتا انعطاف نا پذیر باید به فاکتورهای چند گانه باز گردانده شود را کاهش خواهد داد.

Coupler target حتی می تواند صحیح تر ساخته شود با یکپارچه کردن با گوش واقعی شخص بیمار برای تفاوت کوپلر در تجویز.

این صحت افزایش یافته احتمالا فقط برای سمعک هایی ارزشمند است که ویژگی های پاسخی خیلی انعطاف پذیری دارند یا برای سمعک هایی که برای بچه ها استفاده می شوند، جایی که اندازه گیری بهره نهایی گوش واقعی سخت است.

چون تجویز OSPL 90 با صحت کامل غیر ممکن است، تناسب ماکزیمم خروجی باید به صورت فعالانه توسط خود بیمار ارزیابی شود قبل از اینکه بیمار کلینیک را ترک کند.

تنوعی از شدت صداها شامل گفتار و Narrow band sounds باید برای بیمار ارائه شود.

سمعک باید بتواند صداهای بلند را بسازد بدون اینکه بلندی صداها ناراحت کننده باشند.

این بخش از اطلاعاتی در فصل های گذشته برای راهنمایی پله به پله در چگونگی انتخاب و تنظیم سمعک استفاده می کند.

اول: در نظر میگیریم که چگونه باید یک سمعک را انتخاب کنیم؟

دوم: در نظر می گیریم که چطور باید ویژگی های مطلوب را انتخاب کنیم؟

و در نهایت بحث می کنیم که چطور به دریافت کارآمد و موثر پاسخ تجویز شده برسیم ؟

10.1 : انتخاب نوع سمعک: CIC ، ITC ، ITE ، BTE ، عینکی یا بدنی:

چندین فاکتور در هنگام انتخاب نوع سمعک باید در نظر گرفته شود. فریت های مرتبط با انواع متفاوت سمعک ها به طور خلاصه در Table 10.1است.

اگر چه سمعک های عینکی و بدنی شامل آنها هستند، این مدل ها به ندرت استفاده می شوند.

در بعضی افراد نادر که سمعک عینکی استفاده می کنند، بیشتر با پیوست کردن یک سمعک عینکی به سمعک BTE به انجام می رسانند.

سهولت در جاگذاری و برداشتن:

سمعک های CIC ، ITC و ITE آسانترین سمعک ها برای برداشتن و گذاشتن هستند چون در نگه داشتن و در دست گرفتن ........ سمعک بی عیب در بسته تنها است و با عینک ها دخالتی ندارند.

برای بعضی بیماران، سمعک های ITE با heli x-lock ممکن است جاگذاری اش نسبت به سمعک های ITC یا CIC یا سمعک های BTE با نداشتن heli x-lock در قالب سخت تر باشد.

سمعک های CIC ممکن است برای بعضی بیماران در جاگذاری اش سخت تر باشد اگر که بیمار مشکل در بینایی، جهت یابی یا به دست آوردن اشیاء کوچک داشته باشد.

برداشتن سمعک های CIC معمولا راحت است چون یک گره برداشتن دارند.

توجه داشته باشید که تاخیر1-5 از هر یک از ABRها (استانداردومکان خاص)مستقل از جنسیت و نرم های مرجع است .

مشکل چهارم با اندازه گیری abrاستاندارد این است که تاخیر بین گوشی با یک توضیع مقدیر بدست امده از اشخاص بدون تومور سمعک مقایسه می شود.همچنانکه با یک اندازه گیری ساده تاخیر طولانی بین قله ای ایجاد شده یک تومور امکان تخطی را ندارد با توجه به ملاک تشخیص اگر یک بیمار هم به صورت نرمال فواصل نسبتا کوتاه بین قله ای را داشته باشد ،همینگونه است.بنابراین به این دلیل حساسیت کاهش یافته و پاسخ های منفی کاذب اتفاق می افتد.مشابه ان در اشخاص بدون تومور با فواصل طولانی 1-5از حالت نرمال بیشتر است که ملاکی برای تشخیص تومور است که در نتیجه وجود تومور تشخیص داده می شود(به اشتباه).که منجر به پاسخ مثبت کاذب وکاهش ویژگی میشود.برای حل این مشکلات اندازه گیری زیر پیشنهاد شده است.

سنجش درون گوشی تاخیرهای بین قله ای

این همان تاخیر 1-5درون قله ای توضیح داده شده در اندازه گیری سوم است که قبلا ذکر شد.به جز اینکه درون قله ای گوش سالم بیمار بیشتر از میانگین یک گروه از افراد با شنوایی طبیعی بدون تومور است.توجه داشته باشید اگر چه تفاوت های محاسبه شده از گوش غیر در گیر بیمار استفاده می کند،تشخیص اینکه ایا تفاوت هنوز بر اساس توزیع تفاوت های مشاهده بین گوش ها برای افراد غیر نرمال است یا نه.

به طور نرمال تاخیر1-5در دو گوش یکسان است.در بیمارانی که به طور عادی فاصله بین قله ای کوتاهی دارند،تاخیر 1-5از گوش دارای تومور ممکن است در محدوده نرمال قرار گیرد اما نسبت به گوش سالم غیر عادی است.

علاوه بر این افرادی که بیماری غیر توموری با تاخیر طولانی 1-5دارند به اسانی تشخیص داده می شوند ،زیرا مقایسه بین گوشی انها نرمال خواهد بود. بنابراین درتاخیر1-5 مقایسه بین گوشی حساسیت و ویژگی پتانسیل حاصله بیشتر از مقاسیه ی با توزیع تاخیر 1-5 در یک جمعیت با گوشهای غیر توموری نسبت به گوشهای توموری است.

محدودیت ها

مشکلات این اندازه گیری همان مشکلاتی است که قبلا برای 3مورد اول تاخیر 1-5میان قله ای ذکر شد.علاوه بر این مشکلات ثبت شده یک گوش مرجع غیر نرمال با اندازه گیری it5به کار برده می شود.در موارد نادری که درگیری دوطرفه تومور داریم تاخیر 1-5 ممکن است در هر دو گوش طولانی شود و اندازه گیری میان قله ای بین گوشی ممکن است تومور را تشخیص ندهد.همچنین این اندازه گیری نیازمند شناخت خوب تاخیر قله ای موج1در پاسخ های هر دو گوش است.

همچنانکه قبلا ذکر شده است قله های موج 1اغلب وقتی که بیمار کاهش شنوایی در فرکانس های متوسط تا بالا را دارد شناساییشان مشکل خواهد بود.

پتانسیل تجمعی

پتانسیل تجمعی یا SP جزء DC پاسخ ثبت شده است و دامنه ای که به همان اندازه برای CM بزرگی دارد را داراست. SP ای که در پاسخ به یک تن برست ثبت می شود فرق دارد باآنچه که در پاسخ به یک محرک آنی مانند کلیک ثبت می شودو در آن در سرتاسر دوره تحریک وجود دارد.شکل موج ECOG که در شکل 6-12 مشاهده سمعک می شوداز فردی منییری ثبت شده است و یک پتانسیل SP بزرگ را نشان می دهد وهردوی CMو SP در سرتاسرتن برست مشهود اند: CM جزء سینوسی ست(معمولا به عنوان یک دامنه قله تا قله اندازگیری می شود) که روی اوج تغییر خط پایه که همان SP است ، سوار می شود.

همانطور که نشان داده شده است SP می تواند به عنوان یک تغییر در دامنه میانگین وابسته به خط پایه پیش تحریک اندازگیری شود. SP می تواند با تبعیض گذاری مکانیکی و یا قطبیت الکتریکی دیواره حلزون اصلاح شود.مخصوصا این مورد غیر خطی بودن پاسخ سلول مویی را منعکس می کندو ممکن است حاکی از عدم تقارن اصولی در ارتعاش غشاء پایه باشد.بسته به یک سری فاکتورهااز جمله فرکانس محرک ومکان ثبت ،قطبیت SP میتواند هم مثبت وهم منفی باشد. به عنوان یک نکته قبلتر لیتنسی SP نسبتا کوتاه است (در مقایسه با AP )و در نتیجه از یک پاسخ عصبی به یک محرک کلیک تفکیک پذیر است.باید در کاربرد های بالینی به این امر توجه شود چونکه SP میتواند در افرادی با تشخیص منییر غیر نرمال باشد..

پتانسیل عمل مرکب

اساساخروجی حلزون مجموعه ای از پتانسیل های عمل است که در طول 3_4 هزار نورون شنوایی هدایت می شوند. AP مرکب از یک تحریک از فعالیتی ست که توسط الکترود دور ثبت می شود. King از میانگین گیری سیگنال در حوزه زمان در یک روش خاص استفاده کرد.(آنها از فعالیت های مربوط به وقوع APدر یک نورون خاص در مقایسه با وابسته بودن به ارائه یک محرک وقتی که به طور عادی اتفاق می افتد، معدل گرفتند.چیزی که آنها ثبت کردند پتانسیل واحد نام نهادند.(یک مشارکت از AP هر فیبر برای یک جایگاه ثبت در دریچه گرد)چون این پتانسیل دو فازی ست هر دوی فعالیت تصادفی خودبخودی یا تحریک مداوم با یک محرک اکوستیکی AP را تولید می کند که به طور تصادفی به موقع توزیع می شودوبنابراین فعالیت در الکترود ثبت کننده دریچه گرد کنسل می شوددر نتیجه AP به فعالیت همزمانی نیاز دارد سپس پاسخ ها در سرتاسر فیبرها جمع می شوند.معمولا یک محرک مانند یک کلیک یا تن برست برای القاء آن پاسخ همزمان استفاده می شوند.وقتی که AP از T.M ،کانال گوش یا الکترود های ماستوئید ثبت می شود،توسط یک قله منفی نسبتا بزرگ (N1) که با یک قله مثبت دنبال می شود، مشخص می شود.برای مثال یک AP اندازگیری شده با یک الکترود عبورکننده از T.M در برای سطوح متفاوتی از محرک نشان داده شده است. دامنه و لیتنسی AP را نشان می دهدبا افزایش سطح محرک دامنه افزایش ولیتنسی کاهش می یابد.

نتایج ENG امکان درگیری سیستم محیطی با فلج سمت چپ یاوجودضایعه درسمت راست راپیشنهاد

می کندکه دراین صورت نیستاگموس وضعیتی ، تهران صفیر جهت ثابت، راست زن ونتایج ocular-motor

نرمال بدست می آید. درضایعه فلج سمت چپ، احتمال ثبت نتایج head thrust وکم شنوایی

بزرگتردرسمت چپ درنتایج آزمایشات pure tone بیشتراست. دراین بیمار فقدان جبران

فیزیولوژیک (به دلیل داشتن نیستاگموس وضعیتی قابل توجه) وجبران عملکردی (به دلیل داشتن

نتایج کنترل وضعیتی ناهنجار) ملاحظه شد. فقدان نتایج کالریک مانع ازتوسعه تایید وجود یاعدم

وجود اختلال عملکرد درسیستم وستیبولار محیطی که درنتایج سایرآزمون ها پیشنهاد شده بود، می

شود. دراین مورد نتایج آزمون صندلی چرخان (که درشکل 20.15 نشان داده شده است) باثبات

زمانی ناهنجار(همانطور که بایک تقدم فازناهنجار،gain نرمال وپاسخ نامتقارن سرعت فازآهسته به

محرک چرخشی که درسمت چپ بزرگتر ازسمت راست می باشد، مشخص شده است) به طورقوی

نشان دهنده درگیری سیستم محیطی می باشد.این نتایج آبجکتیو نشان دهنده درگیری سیستم محیطی،

سودمندی اطلاعات بدست آمده ازارزیابی صندلی چرخان را ثابت می کند. دراین مورد، تقدم

فازناهنجاربدست آمده که به طورقوی نشان دهنده درگیری سیستم محیطی می باشد وعدم تقارن

نیزنشان دهنده نتایج سازگاربا فقدان جبران سیستم مرکزی می باشد. جهت عدم تقارن به اضافه کم

شنوایی بیشتردرسمت چپ، تست head thrust مثبت به سمت چپ ونیستاگموس وضعیتی راست

زن باهم سازگارند وهمه اینها بیشتردرگیری سمت چپ راپیشنهاد می کند.

دراین بیماریک حمله ویروسی احتمالا درسمت چپ (نوریت وستیبولار) به عنوان محتمل ترین

اتیولوژی، تشخیص داده شد. این بیمار با برنامه خانگی توانبخشی دهلیزی مورد درمان قرارگرفت،

که این برنامه با به کارگیری تمرینات عادت سازی، سازش پذیری وتمرینات راه رفتن وتعادل انجام

می شد وهم چنین درمدت زمان 12هفته ای درمان این بیمار، تفکیک کامل علائم باقیمانده صورت

گرفت. توانایی های کنترل وضعیتی اوکه با SOT آزمایش شده بود نیزبه محدوده نرمال بازگشت.

Case 2

یک مرد 65ساله باشروع ناگهانی اختلال تعادل وتهوع بعدازسونداژ قلب درپاییزسال1989 دراین

جامورد بررسی قرارمی گیرد. ضربه به ساقه مغزنیزمورد شک است. اما نتایج آزمایشات

نوروادیوگرافیک دراین مرحله منفی بود. علائم اخیربیمار بی ثباتی ومنگی دائمی همراه بااحساس

رانش خودبخودی وناگهانی، دویاسه باردرهفته وهربار باتداوم چندثانیه می باشد. علائم دائمی

بیمارباحرکات سرتشدید می شوند. درتاریخچه این بیمار، بیماری قلبی قابل توجه وجود داشت که

درسال 1980 تحت عمل جراحی bypass کردن شریان coronary سه گانه قرارگرفته است. این

بیمار وزوز واحساس پری گوش دردوطرف راگزارش کرد ودرآزمایشات ادیولوژیک اویک کم

شنوایی حسی عصبی mild درفرکانس های بالاثبت گردید.

منبع:

tehransafir.com

نتایجی از این قبیل برنیاز به داشتن تکنیک های کارآمد و موثر برای ارزیابی و مدیریت کلی افرادی

در هر سن باعلایمی ازعدم تعادل ،سرگیجه یا سقوط یا دیگر نشانه هایی سمعک از dizziness تاکید می

کند.

این فصل مکمل بالینی برای فصل قبل می باشد. یک درک واضح از مفاهیم و اصول این مباحث

برای فهم اطلاعات موجود در این جا ضروی می باشد. آناتومی و فیزیولوژی سیستم تعادل و

وستیبولار یک اصل کلی در کنار تفسیر تاریخچه گیری بیمار ،علائم ،نشانه ها و نتایج تست های

آزمایشگاهی موجود می باشد. در این ارتباط یک کلمه در فهرست واژگان مهم می باشد. به طور

تیپیک، واژهdizziness زمانی که بیمار آن را برای توصیف مشکلاتش به کار می برد، ارزش

اطلاعاتی کمی دارد .این واژه یک اصطلاح کلی است که برای توصیف محدوده ای از نشانه های

بیمارازسرگیجه واقعی (احساس چرخش محیط به دور بیمار یا چرخش بیماردرمحیط) تا علائمی شبیه

بیهوشی (ازهوش رفتن یا منگی ) ویا شکایت بیمارازعدم تعادل یا بی ثباتی هنگام ایستادن یا راه

رفتن به کارمی رود. واژه dizziness می تواند برای توصیف ترکیب همه این علایم ذکر شده نیز به

کار رود. بنابراین هنگام تایخچه گیری ازبیمار تلاش بر این است که از این واژه استفاده نشود.

اصطلاحات dizziness یاThe dizzy patient می توانند به عنوان واژه ها ی توصیفی به کار

روند ودراین فصل برای اشاره به محدوده کلی علایم ومشکلات عملکردی که بیماربا آنها مواجه

شده، به کارمی روند .در صورت نیاز واژه های توصیفی خاص برای علایم به کارمی روند.

معرفی مدیریت بیماران با dizziness واختلالات تعادلی

اولویت مدیریت

در صورتیکه هدف از ایجاد یک عمل تشخیصی وشروع مدیریت یک موضوع رایج باشد، دراین

صورت ابزارهای مورد استفاده و پیچیدگی طرح درمانی برای بیماران باdizziness حاد ومزمن

متفاوت است. هنگام ارزیابی یک بیماربا شروع حاد سرگیجه برای اولین بار، ایجاد یک تشخیص

مقدماتی وغیرمحتمل شمردن علت آن ازعوامل تهدید کننده سلامت مثل بیماری های نورولوژیک یا

قلبی – عروقی، دارای اهمیت اولیه می باشد . به طور معمول با تاریخچه گیری، آزمایشات بالینی،

CT اسکن وتست آزمایشات قلبی-عروقی غربالگری به این هدف دست می یابیم. احتمال اینکه تست

های وستیبولاردر این پروسه مورد نیاز باشند، خیلی کم است. اگر بیماروجود علائم شنوایی را

گزارش کند، دراین صورت او باید تحت ارزیابی کامل ادیولوژی و همچنین مطالعات رادیوگرافی به

منظور رد وجود ضایعه در زاویه پلی مخچه ای (CPA) قراربگیرد، دراین مورد تست های تعادل

مورد نیاز نیست . درمواردخاصی که ناهنجاری های حرکات چشمی در ارزیابی بالینی احتمال

وجودضایعات مرکزی را نشان می دهد ،استفاده از ویدئونیستاگموگرافی (VNG) و

الکترونیستاگموگرافی (ENG)همراه با ارزیابی کامل ocular-motor به منظورپیگیری این احتمال

موردنیازاست. هنگام مدیریت سرگیجه یا عدم تعادل با شروع حاد ،بعد از رد علت های

نورولوژیک و قلبی-عروقی، استفاده از دارو برای کنترل علایم مناسب است. این کار همراه با

توصیه به بیمار برای انجام مجدد فعالیت های روتین روزانه به محض اینکه علایمش قابل تحمل

شد، می باشد وهچنین بیمار نباید از فعالیت های حرکتی برانگیزنده علائم، اجتناب کند. این عمل به

تحریک سریعتر سیستم جبرانی وستیبولار مرکزی کمک می کند . به این علت که اکثریت سرگیجه

های با شروع ناگهانی نشان دهنده یک ضایعه محیطی ثابت می باشند، بنابراین فرآیند جبران مرکزی

برای بهبود بیمار ضروری می باشد .

يك رزونانس، بين هواي راه ورودي (جرم اكوستيكي) و حجم هواي جلوي ديافراگم (كامپليانس اكوستيكي يا spring ) رخ مي دهد. خود كامپليانس مكانيكي ديافراگم و كامپليانس هواي پشت ديافراگم، در رزونانس شركت مي كنند كه رزونانس هلمهولتز نام دارد.اين رزونانس،باعث ايجاد يك قله db5 در 4يا5كيلوهرتز مي شود.

بالاي فركانس رزونانس و به دليل رزونانس، همانطور كه فركانس افزايش مي يابد، حساسيت کلینیک سمعک تهران صفیر ميكروفون كاهش مي يابد. بعضي از ميكروفون هاي جديدتر، استوانه (لوله اي) شكل هستند و يك راه ورودي عريض دارند كه فركانس رزونانسي هلمهولتز به بالا حركت مي كند، نتيجتا براي فركانس بالاتر، ميكروفون، يك پاسخ كاملا هموار درون پهناي باند سمعك دارد.

نقايص ميكروفون: نقص اصلي ميكروفون ها اين است كه اگر در معرض مواد شيميايي مضر(مثل عرق بدن) قرار گيرند،تاثير خود را از دست مي دهند.

همه اجزاهاي الكترونيكي مقداري نويز الكتريكي تصادفي توليد مي كنند كه ميكروفون ها هم از اين قاعده مستثني نيستند.

قسمتي از نويز، نتيجه حركت اتفاقي مولكولهاي هوا در برابر ديافراگم و قسمتي نتيجه فعاليت الكتريكي اتفاقي درون امپلي فاير ميكروفون است. اين نويز وقتي به طوركافي، به وسيله آمپلي فاير اصلي سمعك، تقويت شد، گاهي اوقات براي فرد استفاده كننده از سمعك، در محيط هاي ساكت، قابل شنيدن است، خصوصا اگر كاربر،درهر فركانسي، شنوايي نزديك نرمال داشته باشد.

نويز ميكروفون، در ميكروفون هايي كه از يك راه آكوستيكي داخلي براي واژگوني پاسخ فركانس پايين ميكروفون استفاده مي كنند، بيشترين است.

نقص ديگر ميكروفون ها اين است كه، همانطور كه حساس به صوت هستند، به ارتعاش هم حساس هستند. اين به اين دليل اتفاق مي افتد كه اگر ميكروفون لرزانده شود، اينرسي ديافراگم، باعث مي شود كه نسبت به جزء خارجي ميكروفون، كمترحركت كند، نتيجتا همانطوركه براي يك موج صوتي ايجاد مي شود ،ديافراگم و جزء وابسته به ان حركت مي كنند. بنابراين، ميكروفون، يك ولتاژي توليد مي كند كه بازتاب اندازه (بزرگي) و فركانس ارتعاش است.

اولين نتيجه حساسيت ميكروفون به ارتعاش، اين است كه هر ارتعاشي در يك صوت آزار دهنده، تقويت خواهد شد. مثلا تماس سمعك با لباسي كه در كنار سمعك جيبي است، قابل شنيدن خواهد بود. ارتعاش مستقيم بدن، مثل وقتي كه روي يك سطح سخت مي دويم، ممكن است مثل يك نويز ناخواسته (با صداي تلپ تلپ) قابل شنيدن باشد.

دومين نتيجه اين است كه وقتي رسيور سمعك عمل مي كند، ارتعاشاتي مثل صوت، ايجاد مي كند، كه ميكروفون بعضي از اين ارتعاشات را به سيگنال الكتريكي تبديل مي كند و سپس آنها به وسيله سمعك تقويت مي شوند و به رسيور مي روند، كه ارتعاشات بيشتري را ايجاد مي كند.

اگر انتقال مكانيكي ارتعاشات از رسيور به ميكروفون به اندازه كافي قوي باشد و يا اگر بهره سمعك به اندازه كافي بالا باشد، اين حلقه فيدبك ممكن است باعث يك نوسان قابل شنيدن شود كه معمولا در فركانس پايين است.

طراحان سمعك به وسيله نصب و جايگزين با دقت ميكروفون و رسيور، از اين جلوگيري مي كنند، اما اگر يكي از آنها جا به جا شود، سمعك به خاطراين حلقه فيدبكي داخلي، ناپايدار و غير ثابت مي شود.

جا به جايي مبدل ها از محل مناسب خود، بيشتر در سمعك هاي داخل گوشي (ITE) و داخل مجرا( ITC) يا كاملا داخل مجرا (CIC )رخ مي دهد كه به خاطر اندازه كوچك آنها و طريقه و روش سنتي ساختماني آنهاست.

يك تعمير، شامل تغيير موقعيت هر دوي مبدلهاست.

فيدبك دروني كه به اندازه كافي قوي نيست كه باعث يك نوسان قابل شنيدن شود، مي تواند از پاسخ كوپلر سمعك، تشخيص داده شود. اين به وسيله ضربه در پاسخ فركانسي كه در ولوم كنترل يا تنظيمات بهره بالا وجود دارد، نشان داده مي شود. اما در ولوم كنترل يا تنظيمات بهره پايين تر، ناپديد مي شود و از بين مي رود.

نقص احتمالي ديگري مي تواند با طر احي يا ساختار بد سمعك رخ دهد.

بشتر موارد كم شنوايي و وزوز موقت ، در ظرف 6 تا 14 روز بعد از قطع كردن اريترومايسين برگشت پذيرند. به هب حال وزوز ثابت با وجود بهبود شنوايي گزارش شده است و كم شنوايي ثابت در زني كه براي ذات الريه با اريترومايسين وريدي درمان شده بود گزارش شد. كم شنوايي حاصل لز اريترومايسين در بيماراني كه پيوند كليه يا كبد داشته اند،مشاهده شد.در بيماران پيوند كليه ، در 11 دوره از 34 دوره (32%) درمانlactobionate اريترومايسين براي ذات الريه ، كم شنوايي اديومتريكي تاييد شده است. سرعت وقوع در بيماراني كه 4g از دارو را روزانه دريافت كرده اند 53% بود در حالي كه در بيماراني كه در روز 2g دارو مصرف كرده اند 16% بوده است.

تفاوت در عملكرد كليه يا كبد بين اين گروه ها از بيماران كه مقدار استعمال دارو در رژيم غذايي شان سمعک آشكار نيست. تشخيص سريع مشكل و اصلاح درمان باعث برگشت كامل كم شنوايي در اين بيماران مي شود.سه نفر از بيماراني كه گيرنده ي پيوند كبد هستند مسموميت گوش وابسته به اريترومايسين پيشرفت كننده را تجربه كردند .پيشنهاد شده است كه فعل و انفعال بين آنتي بيوتيك و داروي آنتي ريجكشن (antirejection) سيس لوسپورين (cyclosporin) ممكن است باعث كم شنوايي در اين بيماران شود. راهكار هاي زير براي پيشگيري از مسموميت اريترومايسين پيشنهاد شده است :

1.اگر غلظت كريتينين سرم بيشتر از 180mol/Lباشد نبايد دوز مصرف روزانه ي اريترومايسين از 1/5gمتجاوز باشد.

2.اديوگرام هاي معالجه قبلي بايد گرفته شود ، به خصوص در بيماران پيرتر و در بيماراني كه داراي مشكل كبد و كليه هستند.

3.وقتي اريترومايسين به صورت تركيب با ديگر داروهاي اتوتوكسيك استفاده مي شود بايد در استعمال آن احتياط كرد.

در اديوگرام هاي بيماران با مسموميت گوش اريترومايسين مي توان كم شنوايي حسي عصبي از نوع يكدست و هماهنگ را نشان داد ، اگرچه كم شنوايي در فركانس هاي بالا گزارش شده باشد.

پاسخ بخش شنوايي ساقه مغز به آزمايش در دو بيمار با مسموميت اريترومايسين ، موقعي كه كم شنوايي حسي عصبي روي اديوگرام بيمار ثبت شد ،فقدان موج هاي Ⅰو Ⅲ در طي درمان با اريترومايسين ثابت مي شود ، اما بعد از قطع درمان با اريترومايسين و بهبود شنوايي شكل موج واكنش برانگيخته عادي مي شود.

داروهاي مشابه اريترومايسين

يك آنتي بيوتيك جديدتر در همان رده ي اريترومايسين ، آزيترومايسين وابسته به مسموميت گوش است.

خلاصه

دارو هاي اتوتوكسيك مي توانند باعث ايجاد علايم آزمايشگاهي كم شنوايي به همراه يا بدون اختلال تعادل شوند. آنتي بيوتيك هاي آمينوگليكوزيدي مانند جنتامايسين و داروهاي ضد سرطان مانند سيس پلاتين يا كربوپلاتين مي توانند باعث وقوع بالاي كم شنوايي ثابت و پايدار شوند . سلول هاي مويي خارجي در پيچ پايه ي حلزون اولين هدف براي اين دارو ها به نظر مي رسند و باعث كم شنوايي حسي عصبي در فركانس هاي بالا مي شوند. مشاهده كم شنوايي در بيماران درمان شده با اين دارو ها ممكن است نشان دهنده ي شروع زود هنگام مسموميت گوش باشدبه ويژه اگر فركانس هاي بالا در اديومتري استفاده شود . همچنين ممكن است از OAEs به عنوان ابزار غربالگري استفاده شود. سطح آمينوگليكوزيد در خون مي تواند آگاهي دهنده براي جلوگيري از تمركز دارو در زمان درمان و يا ممكن است كمك كننده به كاهش احتمالي كم شنوايي باشد. مسموميت دهليزي حاصل از آمينوگليكوزيد ها براي پيش بيني خيلي سخت تر مي باشد و آزمايش دهليزي ممكن است در بيماري وخيم بيماراني كه قادر به انتقال به مكان آزمايش نيستند ميسر نباشد.